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缺氧诱导因子-脯氨酸羟化酶抑制剂是治疗肾性贫血的新药物，可通过激活缺氧诱导因子、刺激内源性促红细胞生成素的产生来诱导红细胞生成，罗沙司他是代表药。内蒙古巴彦淖尔市医院报告了1例肾移植术后重度贫血患者使用罗沙司他联合促红细胞生成剂（ESA）治疗的效果。现摘录相关内容以供学习参考。
一、临床资料
患者女，41岁，主因“肾移植术后15年，血肌酐异常8年余，乏力伴咳嗽10余日”于2020年10月22日入院。
患者15年前无诱因出现乏力、纳差，诊断“慢性肾衰竭”，规律血液透析1年后至外院行肾移植术。术后长期口服抗排异药物，肾功能正常，血压高，尿蛋白阴性。8年前患者肾功能异常，血肌酐190μmo1/L，考虑移植肾慢性排异，调整抗排异药物剂量，并长期口服羟苯磺酸钙等药物，血肌酐维持在120～140μmo1/L。
目前，患者口服他克莫司，1次/d，单日5mg/次，双日4.5mg/次；吗替麦考酚酯，2次/d，1.0g/次；硫唑嘌呤100mg/d；甲泼尼龙片3mg/d。
患者门诊查血红蛋白（Hb）持续低，86g/L左右，予口服叶酸片、维生素B12，静脉输注蔗糖铁，皮下注射重组人促红素注射液5000U，每周2次。患者近10日出现咳嗽、喘息，伴乏力，无发热、黄痰，自服头孢呋辛酯后无缓解，为进一步诊治入我院。
自发病以来，患者精神差，体力下降，食欲差，入睡困难，无低热、盗汗，体重明显减轻，24h尿量正常。
既往史：12年前发现血压高，最高186/92mmHg，目前口服硝苯地平缓释片（Ⅱ），2次/d，10mg/次；酒石酸美托洛尔片，2次/d，12.5mg/次；血压维持在130/80mmHg左右。2016年行“异体肾移植手术”，否认输血史。
个人史：月经不规律，未生育。无吸烟、饮酒史，无家族遗传疾病史。
入院查体：
体温36.2℃，脉搏98次/min，呼吸21次/min，血压138/74mmHg。
一般情况：意识清楚，自动体位，慢性病容，贫血貌，平车推入，呼吸急促，营养尚可，全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血点、水肿，全身浅表淋巴结无肿大；双耳听力正常；双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心界不大，心率98次/min，律齐，心音强，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音；腹软，无压痛、反跳痛；双下肢无水肿。
辅查血常规：红细胞计数1.12×10^12/L，Hb 40g/L，平均红细胞血红蛋白含量35.7pg，白细胞计数2.23×10^9/L，C反应蛋白25.1mg/L；
尿常规：蛋白（-），潜血（-），比重1.006；白蛋白35.8g/L；
肾功能：尿素17.0mmo1/L，血肌酐160μmol/L，尿酸612μmol/L，肌酐清除率34mL/min；
钾5.06mmo1/L，钠139mmol/L，氯107.3mmol/L；CO2 20mmo1/L，钙2.25mmo1/L，磷1.59mmo1/L，甲状旁腺素369pg/mL；D-二聚体4.01mg/L；红细胞沉降率32mm/h；脑钠肽346pg/mL；降钙素原0.08ng/mL；转氨酶、心肌酶、血糖、血脂正常，叶酸、维生素B12均正常；
心脏彩超：左心房稍大，左室后壁增厚，心包腔少量积液，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量反流；
上腹部+泌尿系超声：肝、胆、胰、脾未见异常，原肾脏萎缩；移植肾超声未见异常；甲状腺左叶混合型结节，T1-RADS3；肺部CT示两下肺感染，心影轻度增大，心胸比0.53；心电图示窦性心律，电轴不偏。
入院诊断：异体肾移植状态；慢性肾脏病3期；肾性贫血（重度）肾性高血压；肺感染。
二、治疗经过
入院后予头孢曲松钠2.0g静脉输注，1次/d；重组人促红素注射液10000U皮下注射，每5d 1次。患者活动后气短，心率快，考虑重度贫血导致，建议输注红细胞纠正贫血，但患者拟行二次肾移植手术，拒绝输血，贫血长期难以纠正，又合并感染，使治疗难度加大。
进一步完善检查：铁蛋白1768μg/L，血清铁14.7μmol/L，总铁结合力31.7pmo/L，转铁蛋白饱和度46.4%；抗球蛋白试验阴性；便潜血试验阴性；复查Hb 39g/L，持续下降，仍拒绝输血。患者咳嗽、咳痰好转，无发热，但贫血严重，亦拒绝行骨髓穿刺术。后与患者沟通，同意于10月24日联合罗沙司他口服，遂测体重56kg，予起始剂量100mg，每周3次，用药1周查Hb 42g/L，继续用药1周升至58g/L，肺部感染得到控制，好转出院。
患者在院外继续服用纠正贫血药物，2个月后Hb 131g/L，将罗沙司他调整为70mg，每周3次，重组人促红素注射液调整为每周1次皮下注射，治疗4周复查Hb 126g/L。
三、讨论
肾移植受者的贫血患病率非常高，在移植前后均可见。肾移植术后5年内，约1/3患者Hb＜120g/L，12%～15%的患者可发生更严重的贫血。
移植后贫血可能与缺铁、移植肾排斥等诸多因素有关。该患者肾移植术后15年，血肌酐异常8年余，重度贫血原因考虑有以下方面：(1)免疫抑制剂的使用。吗替麦考酚酯会降低Hb 0.2～0.3g/dL。该患者使用吗替麦考酚酯后，Hb降低幅度不明显，故不符。患者未使用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物及磺胺类等药物，故排除。(2)失血过多或红细胞破坏过多。患者便潜血试验阴性，无大量月经史，无咯血、咳痰及呕吐等，失血性因素不考虑。患者胆红素正常，抗球蛋白试验阴性，溶血性贫血不考虑。(3)营养不良性贫血。患者食欲正常，体重指数正常，白蛋白、红细胞体积均正常，故排除。(4)移植肾功能失功。患者有慢性肾脏病，后逐渐出现血肌酐异常，伴有蛋白尿，存在慢性肾脏病合并肾性贫血。(5)有效铁缺乏。患者铁蛋白高，转铁蛋白饱和度低，有效利用差。(6)感染。患者本次入院合并肺感染，加重贫血，肾移植术后旧肾仍保留，可能导致炎症持续，使贫血难以纠正。
针对该患者，复习慢性肾脏病贫血的管理。
(1)铁剂：对于大部分需要铁剂治疗的非透析慢性肾脏病患者，推荐使用口服铁剂，但欧洲肾脏最佳实践指南认为静脉给药最佳，故该患者规律使用静脉铁剂。
(2)ESA：对于转铁蛋白饱和度≤20%且铁蛋白≤500ng/mL的患者，使用ESA前应补充铁剂，如果补铁治疗能充分改善，则不使用ESA。患者入我院后转铁饱和度＞20%，不符合铁剂使用指征。另外，大多数患者ESA起始剂量为4000U/10000U，每周1次皮下注射，或10000～20000U，每2周1次皮下注射。当ESA剂量较高时（＞10000U/周），可提高死亡率和心血管事件发生率。该患者初始用药频率每5d 1次，Hb达标后调整为每周1次，因合并肺部感染等并发症，后未调整用药频率。
(3)低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂：患者入院前静脉铁剂与重组人促红素注射液均已达到很大剂量，但Hb持续不达标，可能存在促红素抵抗，后因合并感染，贫血加重，拒绝输血，开始接受罗沙司他治疗，疗效较好，重组人促红素注射液的用药频率减少。罗沙司他在合并感染及可能存在促红素抵抗患者中的作用无可替代，但本文例数少，后续需更多临床实践来证实该药物的安全性和有效性。
本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：[1]刘翻利,尚佳,陈琼,徐海燕,王旭光,刘凌.罗沙司他联合促红细胞生成剂治疗肾移植术后并发难治性肾性贫血1例[J].中国乡村医药,2024,31(09):50-51.
【链接】
肾移植术后贫血的危险因素
http://yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=86728
肾移植术后远期贫血的发病及其相关危险因素
http://yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=74187
临床名家谈肾移植后贫血
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