不同类型排斥反应受者血常规及外周血淋巴细胞亚群特征性变化

大光

　　排斥反应一直是限制移植肾存活的最重要因素。移植肾病理活检是排斥反应诊断的金标准，但因其局限性并不能作为常规监测手段。近来，外周血淋巴细胞亚群检测已成为评估机体免疫系统的重要手段，然而其在肾移植领域的应用价值和策略有待探究；此外，常规检验参数的新开发利用也是探索肾移植疾病诊断策略和预测模型的重要手段。
　　中南大学湘雅二医院一项回顾性研究探讨了血常规、外周血淋巴细胞亚群(又称为TBNK淋巴细胞监测；以下简称“淋巴细胞亚群”)与T细胞介导的排斥反应(TCMR)和抗体介导的排斥反应(ABMR)的相关性及其协助诊断价值。现摘录相关内容以供学习参考。

　　一、研究对象
　　将2021年1至12月就诊于中南大学湘雅二医院的肾移植受者列为研究对象。
　　纳入对象为：移植时年龄≥18岁、首次肾移植、无排斥反应以外的可能影响机体免疫系统和移植肾功能的疾病，以及临床资料完善的受者。
　　根据排斥反应是否发生及其类型将纳入的154名受者分为移植肾功能稳定组(以下简称“稳定组”)、TCMR组和ABMR组。移植肾功能稳定定义为血肌酐低于176μmol/L且无明显感染和排斥反应指征。TCMR与ABMR均经移植肾病理穿刺活检确诊。

　　二、结果
　　（一）患者基本资料的比较
　　稳定组、TCMR组和ABMR组在年龄、性别、供体类型、免疫抑制维持方案、移植肾来源等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。
　　在术后时间方面，ABMR组显著长于稳定组和TCMR组(均P<0.05)。
　　在群体反应性抗体(PRA)阳性率方面，ABMR组显著高于TCMR组(P<0.01)。
　　在移植肾功能方面，ABMR组的血肌酐值显著高于稳定组和TCMR组(均P<0.05)，并且TCMR组也高于稳定组(P<0.05)；TCMR组和ABMR组的尿素氮均显著高于稳定组(均P<0.05)，而TCMR组和ABMR组之间差异无统计学意义(P>0.05)；TCMR组和ABMR组的估算肾小球滤过率（eGFR）值均显著低于稳定组(均P<0.05)，而TCMR组和ABMR组之间差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

　　（二）、血常规结果比较
　　稳定组、TCMR组和ABMR组在白细胞数量、单核细胞的数量和比例方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)。
　　与稳定组相比，ABMR组具有更低的血红蛋白浓度、红细胞数、血小板数(均P<0.05)。
　　在中性粒细胞方面，TCMR组和ABMR组的中性粒细胞比例均高于稳定组(均P<0.05)，并且TCMR组的中性粒细胞数量显著高于稳定组(P<0.01)。
　　在嗜酸性粒细胞方面，稳定组和ABMR组的嗜酸性粒细胞比例和数量均高于TCMR组(均P<0.05)。
　　在嗜碱性粒细胞方面，TCMR组和ABMR组的嗜碱性粒细胞比例和数量均低于稳定组(均P<0.05)。
　　在淋巴细胞方面，TCMR组和ABMR组的淋巴细胞比例和数量均低于稳定组(均P<0.05，图1)。

　　（三）、淋巴细胞亚群检测结果比较
　　与血常规中淋巴细胞数量的结果一致，TCMR组和ABMR组的CD45+细胞（T细胞）总数均显著低于稳定组(均P<0.05)。
　　3组受者的T细胞、CD4+T细胞、和CD8+T细胞比例和数量差异均无统计学意义(均P>0.05)，但TCMR组和ABMR组的T细胞数量、TCMR组的CD4+T细胞数量均显著低于稳定组(均P<0.05)。
　　在CD4+/CD8+T细胞比值方面，3组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。
　　3组NK细胞比例的差异无统计学意义(P>0.05)，但TCMR组和ABMR组的NK细胞数量均显著低于稳定组(均P<0.05)。
　　3组B细胞比例的差异无统计学意义(P>0.05)；但在B细胞数量方面，TCMR组显著低于稳定组(P<0.01；图2、图3)。




　　三、讨论
　　通过技术手段准确评估和预测患者的免疫功能状态，有助于实现个体化治疗和提升免疫相关疾病的临床诊疗效果。精准的免疫风险评估是推动肾移植术后受者个体化管理的关键。本研究通过分析移植肾功能稳定受者、TCMR受者和ABMR受者的临床资料，发现排斥反应发生时，TCMR受者和ABMR受者在血常规、淋巴细胞亚群方面存在诸多异同。
　　在本研究中，ABMR的发生显著晚于TCMR，并且发生时伴随移植肾功能的减退。TCMR主要发生于肾移植术后早期，然而随着移植术后时间的延长(＞1年)，ABMR变成肾移植排斥反应的主要类型。与发生时间相对应，TCMR是移植术后早期移植肾失功的主要原因，而ABMR是移植术后晚期移植肾失功的主要原因。
　　血常规是临床常规检验项目之一。本研究发现在血常规的各项指标方面，发生TCMR或ABMR的受者与移植肾功能稳定受者之间存在一些差异。
　　ABMR受者的血红蛋白浓度以及红细胞数显著低于稳定组，并且似乎也低于TCMR组(虽然差异无统计学意义)。既往的研究提示ABMR与血红蛋白之间存在交互作用。移植肾功能减退促进贫血的发生；而低血红蛋白浓度(＜10g/dL)是新生供者特异性抗体(DSA)产生的风险因素，并且低血红蛋白也是移植肾失功的独立风险因素。
　　研究表明TCMR并不会影响受者的血小板数量，而ABMR受者会发生血小板数量的降低。本研究发现ABMR的发生会伴随血小板的降低，但TCMR发生时不具有此类现象。此外，血小板在移植肾内聚集是ABMR病理特征之一，并且血小板的聚集与移植肾的损伤程度相关。
　　目前对于粒细胞与肾移植排斥反应的研究较少。本研究发现TCMR的发生会伴随中性粒细胞比例和数量的显著升高；ABMR的发生伴随中性粒细胞比例轻微增加。然而，其他学者认为TCMR的发生并不会出现中性粒细胞数量的改变。因此，对于中性粒细胞与排斥反应的关系，需要更多的研究进行证实。
　　对于嗜酸性粒细胞的变化，有研究揭示嗜酸性粒细胞数量≥0.3×10^9/L是肾移植术后3个月内发生排斥反应的独立风险因素，这种风险是嗜酸性粒细胞数量＜0.3×10^9/L受者的3倍。另有研究认为嗜酸性粒细胞的增加预示着急性排斥反应的预后较差，嗜酸性粒细胞比例≥4%的急性排斥病例中37.9%的病例为不可逆性排斥反应。本研究的数据提示，在TCMR和ABMR发生时嗜酸性粒细胞比例和数量的改变存在差异，TCMR的发生伴随二者显著减少，而ABMR的发生伴随二者轻度升高。嗜酸性粒细胞比例和数量的改变或许有助于区分TCMR和ABMR。
　　本研究发现，发生TCMR和ABMR的受者相较于稳定受者而言具有较低的嗜碱性粒细胞比例和数量。虽然暂无研究揭示嗜碱性粒细胞在肾移植受者长期生存过程中的动态变化特征，但有研究提示嗜碱性粒细胞的减少与狼疮肾炎的发生存在关联。这提示嗜碱性粒细胞的减少可能与肾损伤存在关联。
　　目前，在肾移植排斥反应诊疗方面如何应用淋巴细胞亚群检测结果尚存争议。有研究发现发生TCMR受者和慢性ABMR受者的外周血淋巴细胞比例和数量显著降低。然而，也有研究认为急性TCMR会伴有淋巴细胞比例的显著升高。本研究中的血常规结果和淋巴细胞亚群检测结果均提示TCMR和ABMR受者的淋巴细胞较稳定受者显著减少。
　　对于T细胞，本研究数据提示TCMR受者和ABMR受者伴有T细胞减少，并且TCMR受者伴有CD4+T细胞数量的减少。Zhang等发现发生急性TCMR受者与发生感染受者之间的CD4+T细胞和CD8+T细胞的数量似乎并无显著差异，这意味着急性TCMR受者可能具有较低的CD4+T细胞和CD8+T细胞数量。
　　研究发现：急性排斥反应的发生会导致CD4+T细胞比例升高而CD8+T细胞的比例降低，从而出现CD4+/CD8+T细胞比值升高；TCMR的发生会导致外周CD8+T细胞比例的升高；急性排斥反应的发生会造成受者总T细胞数量、CD4+T细胞数量、CD4+/CD8+T细胞比值升高。有研究提示DSA的产生和ABMR的发生均不会影响CD4+T细胞和CD8+T细胞的数量。本研究结果与该研究结果相符。而另有研究认为DSA的出现会导致CD4+T细胞的比例降低，并且幼稚CD4+T细胞比例增加以及记忆/效应CD4+T细胞比例降低。因此，目前对于排斥反应的发生与外周血T细胞的改变之间的相关性分歧较大。
　　对于NK细胞，本研究发现TCMR和ABMR的发生并不影响外周血NK细胞的比例，但会伴随NK细胞数量减少。然而，有研究提示急性TCMR的发生似乎并不影响NK细胞的数量。也有研究认为急性排斥反应的发生会造成NK细胞比例的升高。有研究证实ABMR受者出现DSA会导致NK细胞比例和数量的减少，这种变化也许与ABMR的发生伴随移植肾内细胞毒性NK细胞的募集有关。因此，ABMR的发生伴随受者外周血NK细胞数量减少。
　　对于B细胞，有研究证实急性排斥反应的发生伴有外周血B细胞比例及数量的减少。然而，不同的观点认为虽然TCMR发生时移植肾内会浸润大量B细胞，但这并不影响外周血中B细胞的比例。本研究发现与稳定受者相比，TCMR的发生伴有B细胞数量的减少，而ABMR的发生似乎并不影响B细胞的比例和数量。对于ABMR受者中B细胞的变化趋势尚不明确，有研究发现DSA的出现伴随B细胞比例的降低，而不同观点认为DSA的出现不会影响B细胞的比例。结合本研究的发现以及其他研究结论，笔者推测ABMR的发生并不会导致B细胞数量的增高；此外B细胞数量的变化也许可以用于TCMR和ABMR的鉴别诊断。
　　综上所述，肾移植受者发生排斥反应时会伴有血常规、淋巴细胞亚群检测部分指标的变化，通过动态评估这些指标的变化可能有助于评估受者发生排斥反应的风险。此外，在发生TCMR和ABMR时，受者的血常规、淋巴细胞亚群的部分指标的变化趋势或程度存在不同，这些指标也许可以辅助鉴别TCMR和ABMR。当然，本研究也存在一些局限之处：TCMR受者和ABMR受者的样本量较小以至于无法建立预测模型；基于数据的可及性无法回顾性分析所纳入受者在排斥反应发生前的血常规、淋巴细胞亚群检测结果的动态变化过程。

本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：罗帅宇,聂曼华，宋磊，谢益欣，钟明达，谭书波，安荣，李潘，谭亮，谢续标.不同类型排斥反应受者血常规及外周血淋巴细胞亚群特征性变化[J].中南大学学报(医学版),2024,49(03):417-425.

【链接】

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