警惕术后肝纤维化和脾大关系

旭东

　　有关于这个话题，我在2014年没有微信群时，在QQ群就已经多次讲这个问题，十年前就找到了术后一年或几年，有人就会门静脉高压或者是吐血，或者是肝纤维化大多和术前脾太大的关系。
　　今天特别拿一个案例去做证这个问题，本案例来源于我们宁夏的一位老乡肝移植，目前五六年的移植时间段。在二年前我就曾经提示让切脾，当时不是太相信我所说的，后来我又多次催着让去切脾手术。一直到今年发展到胃底静脉出血便血，又做了胃底静脉套扎术而且已经有腹水前提下，在这样的前提下才又找我讲切脾这个事。当时白细胞1.7左右，淋巴0.3左右，血小板最低19伴有比较重的贫血，白蛋白30过点。

　　之前因为免疫力糟糕又加上胆管狭窄，我曾经给调过几次药，药量大约减去三分之二，因为免疫力太低下所以减药没啥排斥风险。

　　根据以往一些案例，我知道树兰医院有做过术后切脾案例，就推荐去了这家医院，曾经推荐去的几位移友，有的是门静脉血栓不久，导丝穿过去后支架成功也就解决了门静脉高压，有一位血栓已经老化无法支架，只能是在家养着续命听天由命了。
　　首先在这里肯定的是，术后切脾这一领域树兰医院做的在国内算很牛了。但是这次我推荐去的不知道什么原因不给切，患者把我原话传给医生，原意是脾太大了影响肝的供血海绵效应，最终导致了肝纤维化门静脉高压。讲出这个论点医生说我们胡说八道，没有办法的前提下我又托人去了山东省立医院，因为之前让一位移友切过脾，还是类似于这样的情况，切后明显改善。结果省立医院专家同意过去，最后顺利完成切脾手术。切下来的脾患者目测有6斤左右，前期每天引流腹水量在1000毫升，也就是有2斤左右的腹水量，引流了有一个月最后也就恢复再没有腹水了。白蛋白也由切脾前不足30到完全正常，血小板最低19到三十几左右切脾后到四五百左右，白细胞淋巴完全正常，切脾前有轻微的门静脉血栓当时无法用抗凝药，切脾后很快用上了强的抗凝药利伐沙班，D二聚体也明显下来。比较严重的贫血已经完全基本恢复，比正常值仅低一点点，不像切脾前低了大约一半。

　　我曾经无数次讲过人的造血就那么些，伴着一个类似肝或比肝还大的脾，里面不是空气也不是水，注定里面有血液在，肝每天都在一大一小无数次的体积变化，人活动时肝把血液输向全身，静止时血液回流在肝内，这是肝的海绵体效应，巨大的脾占用了肝的供血空间，那么肝的海绵效应注定多少会减低，严重减低就会肝纤维化门静脉高压。
正常人肝硬化由各种肝病病理学引起，比如乙肝、丙肝、药物肝、酒精肝、自免肝、肝窦病、遗传病等病理引起。当时可能是没有正确合理治疗，也可能是发现已经迟了，到晚期肝硬化已经脾亢进时期，这可不是一年二年就这样子，需要若干年肝细胞已经坏死大半，人的骨髓造血依旧没有变化，肝这个也是贮血器官，这时血液没有肝这个容器装下去，只好另辟蹊径，硬生生的挤压进脾脏，胃底食管静脉等组织里。脾由原本的三四两撑到二三四五斤可能，上消化道的静脉撑得曲张膨大。
以上属于肝细胞组织大多数已经坏死性肝硬化，属于非常难逆转性肝硬化，而移植后脾过大脾亢进性肝纤维化门静脉高压，并没有肝细胞坏死性硬化，只是肝的供血不充足引起的门静脉高压，脾切后足够的血压灌注在肝内，肝又可以焕发新生，前提是不要一错再错，拖过一定时期也可能无法挽回恶运。
　　因为我们国家肝移植术中切脾并不规范，也只有四川华西医院做的规范，一些医院虽然有切脾案例，但是还是得过切过，甚至更多的医院过千的手术案例，没有一个术中切脾，是问你们这是玩小孩子过家家？还是拿患者生命当儿嬉？这是开国际玩笑啊！

　　此案例切脾后迅速改善了血小板、贫血、白细胞、淋巴、腹水等，小伙子又可以正常工作了。类似于这样案例，太大的脾切了后肝纤维化会逆转过来，和术前各种肝纤维化的病理学完全不同，主要是肝的供血问题，或是脾太大或者是血管血栓狭窄等供血方面。单纯轻度的肝功能异常问题，也不可能会一二三四五年就门静脉高压引起出血，绝对不可能的事。这个世界上没有无缘无故的事，有事一定有缘故。

下面是切脾前后对照图


术前指标图1


术前指标图2


术后指标图

是问树兰医院这位内科医生，我是在胡说吗？每天引流的1000毫升腹水怎么消失了？白蛋白怎么也上来了？白细胞、淋巴、贫血这一切都好转了。我只是不想提起你的姓名，给你留足了面子。问题是全天下十有九九不都是这样的大夫吗。睁开眼你们的眼看看下面天翻地覆的改变！
近期似乎是天津一中心推出切脾三分之一的手术，至少是已经进步很多，给术后严重脾亢又伴肝纤维化的移友，多一线生机。总比十有九九的肝移植医院，一万个不情愿给这部分移友切脾强太多。到是也有些医院脾结扎三分之一，但是可能50%以上又会发现复脾，在原有的脾上又吹起一个泡泡复脾，等同于没有脾栓，也就等同于白白做了这个手术。
明知道为什么这些大夫不给切，术中是怕引起大出血，术后切脾还是因为这个因素。相对于肝移植他们更成熟，大出血风险更小，造成死亡的可能性很低。患者是无知的没有这方面经验，而医者往往会脾切了容易引起血栓搪塞过去，实际上现代抗凝药利伐沙班足可以预防术后血栓。他们更害怕的是术中大出血这个风险性，多一事不如少一事，得过且过的心理思想。而不是把患者视如亲友，把事业视为主要奋斗目标。

来自安卓APP客户端

陆燕花

优秀的郭老师！

行与心行

优秀

海上红日

郭老师真厉害

来自安卓APP客户端

悠然1926

谢谢郭老师处处为移友操劳!

封士桃

很好

郑园

郭老师经验丰富，帮助过很多移友，为郭老师点赞

张冬梅

郭老师写的真好，很棒

快乐幸福

真棒

东方虹

有理论，有实践，大师

来自安卓APP客户端