【ERA 2024前沿荟萃】西那卡塞对肾移植受者持续性甲状旁腺功能亢进的疗效和安全性

大光

　　在2024年5月举办的2024年欧洲肾脏协会年会（ERA 2024）上，来自土耳其安卡拉的Omer Faruk Akcay等人以摘要和电子海报形式公布了西那卡塞治疗肾移植受者持续性甲状旁腺功能亢进的研究结果。
［Abstract citation ID: gfae069.981. Utility of cinacalcet treatment in kidney transplant recipients with persistent hyperparathyroidism.］
　　研究结果表明，对于持续性甲状旁腺功能亢进的肾移植受者，西那卡塞可能是一种安全有效的治疗方法；并且，在长期随访中，没有证据表明肾功能下降。


【背景与目的】
　　大多数慢性肾脏病（CKD）患者同时发生继发性甲状旁腺功能亢进 (SHPT)。在成功接受肾移植（KT）后，尽管最初的甲状旁腺激素（PTH）水平有所下降，但仍有多达50%～66%的受者会持续出现甲状旁腺功能亢进。由于PTH水平与高钙血症、低磷血症和KT受者骨量减少有关，因此在移植后将PTH水平维持在正常范围内至关重要。既往研究表明，持续性甲状旁腺功能亢进与移植肾丢失和全因死亡率有关。维生素D及其类似物和拟钙剂，是治疗甲状旁腺功能亢进的常用药物。然而，拟钙剂对异体移植肾的长期影响的有关研究仍然有限。
　　这项研究旨在评估接受西那卡塞治疗的持续性甲状旁腺功能亢进的肾移植受者的长期效果。


【方法】
　　1996年-2019年间，共312例受者在加齐大学肾脏病透析和移植科接受了肾移植手术，并接受了常规随访。
　　本研究排除了肾移植后无功能移植肾的受者和在肾移植术后接受甲状旁腺切除术的受者。此外，发生排斥反应可能是影响异体移植存活率的混杂因素；因此，为了评估西那卡塞对移植肾功能的单独影响，还排除了发生排斥反应的受者。
　　共115例受者发生持续性甲状旁腺功能亢进（定义为KT第一年后PTH水平升高，血清PTH水平＞88pg/mL），其中21例接受西那卡塞治疗，94例未接受治疗（对照）。
　　分析了两组受者的基线特征、合并症和免疫抑制治疗情况。使用KT后年度eGFR变化(Δ eGFR，根据移植后第6个月估算的肾小球滤过率[eGFR] 计算) ，评估西那卡塞对移植肾的影响。


【结果】
　　（一）基线特征和临床结局
　　受者的平均年龄为44.3±12.6岁，其中47例（41%）为女性。受者的中位随访时间为87（49-117）个月。
　　29例受者（25%）接受了尸体肾移植。在诱导期，47例受者（41%）接受了抗胸腺细胞球蛋白 (ATG) 诱导治疗。在维持期，临床常用的免疫抑制治疗方案包括钙神经蛋白抑制剂 (CNI)+ 吗替麦考酚酯 (MMF)/霉酚酸 (MPA)+糖皮质激素和CNI+哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂 (mTORi)+糖皮质激素。所有受者都接受了糖皮质激素作为维持性免疫抑制疗法，93例受者（81%）接受了他克莫司治疗（CNI类药物），9例受者（8%）接受了环孢素治疗（CNI类药物），78例受者（68%）接受了抗代谢药物。58例受者（19%）使用了mTORi。
　　共有21例持续性甲状旁腺功能亢进症受者（21%）接受了西那卡塞治疗。西那卡塞治疗组的透析时间长于未接受西那卡塞治疗的受者（P＜0.001）。西那卡塞治疗组的抢先移植率较低（P=0.03），移植肾延迟功能恢复 (DGF) 率较高（P=0.04）。基线时（KT术后第一年），西那卡塞组和对照组的血清中位PTH水平分别为227(167-341)pg/mL和110(86-160)pg/mL (P<0.001)。此外，西那卡塞治疗组的血磷水平较低（2.7±0.4mg/dL vs. 3.1±0.7mg/dL，P=0.03）。截至随访时，西那卡塞治疗组的中位PTH水平已与对照组无统计学差异 (141[100-222] vs 108[73-159]，p=0.08)。
　　（二）没有证据表明西那卡塞治疗受者的肾功能下降
　　两组受者在KT后第1年(P=0.7) 、第2年(P=0.2) 、第3年(P=0.4) 和第5年(P=0.6)的eGFR均无显著差异。


【讨论：拟钙剂有望在THPT的治疗中发挥作用】
　　肾移植后持续性甲状旁腺功能亢进，也称三发性甲状旁腺功能亢进（THPT），是肾移植后的常见并发症，发生率在25%～50%，表现为KT后6个月PTH持续升高，在PTH水平升高的情况下钙水平升高，也可能出现血钙正常。THPT的早期可予药物治疗，晚期需行甲状旁腺切除术；后者是THPT的标准治疗方法。不过，国内外拟钙剂（西那卡塞、依伏卡塞、依特卡肽和乌帕西卡塞）的适应症尚不包括THPT。
　　拟钙剂治疗THPT可有效降低PTH和血钙水平。西那卡塞用于治疗THPT（血清钙＞2.6mmol/L）且移植肾功能稳定的患者：PTH水平在2个月内从171pg/mL显著降至134pg/mL(P＜0.02)；1个月、2个月和6个月后，血清钙水平分别从2.75mmol/L显著降至2.59mmol/L、2.42mmol/L和2.44mmol/L (P＜0.02)。
　　拟钙剂治疗THPT安全性良好，不损害肾功能。一项系统综述对47篇文献分析后认为，拟钙剂治疗和手术治疗的副作用和并发症均较轻微，且仅发生在少数患者上；与拟钙剂治疗相比，手术治疗THPT的治愈率更高。一项荟萃分析纳入20项研究分析发现，西那卡塞治疗和甲状旁腺切除术后的血清肌酐和eGFR无显著变化，表明两种治疗方案均不损害THPT患者的移植肾功能。
　　鉴于西那卡塞等拟钙剂在SHPT患者中可长期降低PTH、控制钙磷水平，也有望在THPT的治疗中发挥作用。


【总结与展望】
　　2024 ERA大会上发表的这项研究表明，西那卡塞是一种治疗THPT的安全有效选择，且长期随访中移植肾功能不受影响。然而，对于其他临床结果，如骨折风险、心血管疾病发生率和死亡率等，仍需进行更多试验评估。
　　西那卡塞治疗THPT可有效降低PTH和血钙水平，副作用轻微，且不影响移植肾功能，有望成为甲状旁腺切除术的替代方案。不过，拟钙剂治疗是否能完全替代甲状旁腺切除术，仍需更多的循证医学证据证实。


【点评（新疆维吾尔自治区人民医院姜鸿教授）】
　　肾移植是终末期肾病患者的最佳替代治疗，肾移植后持续性甲状旁腺功能亢进，也称三发性甲状旁腺功能亢进（THPT），是肾移植后的常见并发症，发生率在25%～50%，研究表明，持续性甲状旁腺功能亢进与移植肾丢失和全因死亡率有关。维生素D及其类似物和拟钙剂，是治疗甲状旁腺功能亢进的常用药物。然而，拟钙剂对异体移植肾的长期影响的有关研究仍然有限。2024 ERA大会上发表的这项研究表明，西那卡塞是一种治疗THPT的安全有效选择，且长期随访中移植肾功能不受影响，有望成为甲状旁腺切除术的替代方案，这对THPT患者带来了福音。不过，拟钙剂治疗是否能完全替代甲状旁腺切除术，仍需更多的循证医学证据证实。


本文摘自医脉通肾内频道《【ERA 2024 | 前沿荟萃】西那卡塞用于肾移植患者甲状旁腺功能亢进的安全性数据》（2024年07月26日），仅供学习参考。
原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/JrJ7jo6TmFHT46Bx_qqF2g


【链接】


肾移植与三发性甲状旁腺功能亢进

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