影响术后生存的因素

旭东 · 发表于 2021-1-4 09:45:35

本帖最后由旭东于 2021-1-6 12:08 编辑

   今天聊聊影响术后生存期的一些因素
　　一、肿瘤移植人群受肿瘤的复发和转移的影响。肿瘤移植术后肝脏肿瘤的复发、肺转移、骨转移是肿瘤移植人群中影响术后长期生存的重要因素。我的一个靶向药群里就有六七十位目前就是这个情况，复发后他们一直顽强地和肿瘤做斗争。由于肿瘤移植者当中大部分人是经过长期乙肝——肝硬化——肿瘤三部曲，一般脾都很大，巨脾造成白细胞和淋巴细胞低下，糟糕的免疫力无法去抵抗肿瘤。当然大多数小肿瘤可能预后良好，而这些脾大的肿瘤移植人群一般术后抵抗肿瘤的能力相对要弱一些，对肿瘤抵抗预防明显差。

　　二、受术后胆管并发症的影响。一方面，由于受外科手术缝合的精细度、供体缺血时间长短、受体年龄、供肝质量、供体与受体胆管直径大小吻合度等影响，部分人可能出现胆管狭窄、胆泥、结石、胆管缺血性斑块等，造成术后多次支架、取胆泥。另一方面，由于部分医院移植内科经验有限，术后康复过程中出现的一些轻微胆管问题，虽然转肽酶、磷酸酶也较高，胆管吻合口出现轻微狭窄或胆泥，造成类似于胆管狭窄的肝功能，实际上很多是药物中毒引起的肝功能异常。对于这种情况，需要一个科学护肝的排查办法，把那些因药物中毒引起的肝功能异常排查出来，仅给予护肝治疗指标好转直至正常的证明不狭窄。我曾给一位GGT过千、医院诊断为吻合口狭窄的肝友护肝治疗，一年后肝功能完全正常。前几天给一位术后GGT一百多、吻合口也提示狭窄的进行护肝，一周时间肝功能完全正常。曾经一位胆红素200、GGT几百的，胆管接的有些长，中部打折，经过护肝也好了。这类情况通过护肝后正常的肝友不少。通过排查护肝等内科调理无效的，再抓紧时间去做支架、取胆泥。支架取胆泥建议找国内名气大的大夫，比如南龚彪北李文，广大移友认为他们水平高，本人也赞同。西北某医院、江苏某医院，肝友支架后也合理用药，但肝功能纹丝不动，后来让去找龚彪主任，结果是掏岀两条绿色胆栓。

　　三、受术后巨脾的影响。部分移植医院手术量过千术中切脾的罕见，按理说术中有个切脾评估，但是为什么没有切?主要是考虑到手术风险，多一事不如少一事。事实证明，切脾虽然有一定风险但是对很多巨脾的移友，切脾很重要。由于巨脾造成脾亢，术后免疫低下。尤其肿瘤移植的可能深受其害。一个脾可能存有2斤多的血液，脾照正常人的规格厚X宽X长，照水的密度计算有的四五斤重都不切，这又不是先天脾大可能是脂肪其他什么，肝硬化的巨脾里都是血液，这么大能有肝的好果子？这么大能缩回去？肝有一个固有天生的海绵弹性效应，人的静止和运动的变化肝也在一大一小的变化之中，另外，值得注意的是，血流流速正常不代表肝的供血就一定正常，这个概念可能错误！肝的供血还受血管宽窄影响，是问肝内毛细血管粗细可以看岀来？长江、黄河流速一样它们的流量一样否？流速正常就能够证明肝供血正常吗？而脾把应该入肝的血液占用造成肝脏缺少血液，久而久之，肝脏缺血渐渐失去弹性，不断纤维化。脾大的人多表现出肝对毒耐受差，肝功能不稳定，小问题不断，甚至后来药越吃越少浓度越来越高，肝对药物代谢变差。如长期白细胞低下，血小板低下，贫血等，建议尽早做个肝弹性B超看看自己肝弹性什么状况，尤其血小板白细胞淋巴长期低下应该重视肝的弹性。

　　四、受个体免疫力、年龄因素、术前病因等影响。现代医学应该根据术前病因、年龄、个人免疫力来调整免疫抑制剂的种类和剂量，而不是凭感觉来调药。但是目前大多数移植医院不重视免疫力，也不精通根据免疫力和个体差异调整药量。在没有T淋巴前提下，我们找血常规淋巴低下的这部分人，给其适当低的浓度，大多适合的。在血常规淋巴正常前提下部分人实际免疫力也差，不同术前病因、年龄，根据T淋巴CD4计数，可以给出一个合理的用药方案。同时要精通药理学，对于各种免疫抑制剂的肝肾毒性级别、免疫抑制强弱特点、个体代谢状况等，要研究透。由于部分医院移植内科药理学不精，造成大批的肝友肝肾功能异常，尤其药损等情况非常突岀。特别提醒:注意术后一开始可能就有他克莫司或环孢素等药物中毒的情况！部分医院对于肝功能异常的，总是围着一两种抗排斥药加加减减，收效甚微！请专业人士记住！同一个人吃某一种抗排斥药，不同时期他的耐毒都可能不同，不是每个人都长期适合那一种抗排斥药，可能刚移植就中毒，也可能未来几年后中毒，有的人一点点这类抗排斥药也碰不得，一碰肝就药损。仅靠自已那点药理知识有时护肝也毫无效果，只有对各种免疫抑制剂的药理全部精通才行！因为不精通药理造成很多肝友肝肾功能异常的情况非常普遍！建议各家移植医院互相交流内科经验，这样才能提升整个国内肝移植内科。同时也希望专业医生能和业余研究的患者多多交流，三人行必有我师。需要医者放下高傲的架子互相沟通交流大家共同进步！

　　五、药损影响。随着移植时间延长、年龄衰老、肝内耐毒元素的不断消耗，肝耐毒差就中毒了！所谓移植多年肝脏突然失功，大多数可能是自己乱吃药，混合抗排斥药药损严重，不定期复查，再加上医生经验局限没有抢救过来。提醒所有移友:吃任何药之前务必看清说明书，尤其感冒药中含对乙酰氨基酚成份的千万不要碰，那些说明书中提到有肝毒的尽量不吃，今天你吃没事，今年你吃没事，不等于以后没事。前些天一位十几年资深老移友高胆红素，就是感冒药引起突然肝功能异常，加上本身有胆泥，医院判定二移，我经过调整用药，他的胆红素、谷丙下来。近期高胆红素的五六人，任何一位都是大夫说过需要二移的人！但是都从死亡线拉回来！肝肾功能异常的，我帮过的数百人，都得到改善，大部分人完全正常，这些大家有目共睹。

      补充一下，术中血管壁不平整或有血栓的人，或是切脾的人前期一二年尽量利伐沙斑，根据血小板凝血情况，给予适量的剂量。此药预防和治疗血栓比其他药突出。再一个乙肝复发的预防问题。拉米、阿德、恩替时代就是有乙免乙肝复发大约10%左右，目前更先进的替诺二代对病毒预防对肾的副作用等，要远远超越过去的抗病毒药，术后乙肝复发远小于过去史。
近些年我也接触过一些医生，比如原武警医院陈虹主任，后调入北京清华长庚医院。有着国内一流的内科经验，在药理学、免疫学、病理学有深厚的经验。当然尽管如此也有一些无法破解的难题，感到无奈有时对内心的压力也很大，可能眼看一条生命离去陈主任掉下眼泪，微信找她的人太多有时没有节假日的一一回复，也不收大家一文红包，抱着一个颗佛系回报社会的心态。
原天津一中心蔡金贞主任善长成人小儿肝移植外科手术，有着精湛的一流外科刀术，对患者和蔼可亲百问不厌，没有一丝丝架子。移友有时也呼他蔡刀，甚至微信群他给移友发红包。有时移友的CT核磁片子我看不懂就转给蔡主任帮忙分析，也一一热心回复。
青岛的饶伟主任也能和移友打成一片，移友有什么需要都一一解答关心回复。一位好大夫都有一颗美丽的善心，对移友不发脾气都有一个好性格。
更需要感谢的是移植网给大家创办的这样一个正能量的平台！创办人：雷宇大哥、灿烂夏花、小兵、正大光等默默的在后台辛勤工作付岀不小！
移路同行中还有热心的移友也在默默的为大家付出。比如多多老师、水杉树老师、普耳茶老师、卷珠帘老师、吉祥老师等等等等。他们都靠自己一技之长不图一分一厘的为广大移友！凭什么？凭大家是移路人都有大多类似的苦难经历，图大家好才是最好！图回报社会！感恩周边的热心的人！
以上是我接触过留下很好印象的大夫，还有我从各渠道了解的一些移友信息线索，这些热心移友我们要永记心中！值得我们尊敬爱戴！


      最后祝天下移友健康平安快乐！

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旭东 · 发表于 2021-1-11 11:07:41

让大家看看我的能力！没有治疗前我就公开放话10天左右正常！用药4天后肝肾功能的奇迹改善！为什么如此的猖狂？凭自己的实力！一看化验单心中有数！

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旭东 · 发表于 2021-1-11 15:58:24

若大个脾有时几天碰见几个，是问肝移植外科还有没有个标准规矩？身穿白大褂救死扶伤医者天职！某些医院术中就不切脾，就由着一个巨脾留在体内，若大个累赘放在这多少血液供这个累赘？能有肝的好果子吗？免疫糟糕透顶！乙肝三步曲硬化把脾撑起来免疫力才下去，失去对肿瘤的抵抗力才出现肿瘤，大多是这个步骤过度。是问肿瘤移植保留一个大脾抗毛线去？放上这半个肝的供血也够呛！身体就产生那点血供脾还是供肝？肝长期半饥饿状态下逐渐消瘦失去弹性，可能一年二年若干年等急或慢的发展纤维化，没事你的血流正常，我讲有些医者对病理认识过于肤浅！只知道皮伤不知道内伤什么！！

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旭东 · 发表于 2021-1-11 14:18:14

本帖最后由旭东于 2021-1-11 14:19 编辑

那一天都在解决大大小小的问题，有的要命！有的小急排小药损小肾损等。帮过多少人救下多少人，你让我算没法统计，太多了没那个时间去算。

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pbc重获新生 · 发表于 2021-1-11 10:51:55

我来反馈了用药4天后谷丙下来220+ 谷草40+ 终于离正常指标越来越近了，郭老师厉害谢谢谢谢郭老师

旭东 · 发表于 2021-1-8 11:48:10

移友和大夫大多对肝功能化验有误区，常把谷丙当重要，实际谷丙比谷草和转肽酶次要很多，转肽酶最重要造成的肝损坏在毛细胆管上，而谷草是肝损坏和胆管损坏两者之间的墙头草，那头坏了谷草都跟上来，谷草的意义比谷丙大，而谷丙只是伤害肝脏皮毛不能够伤其筋骨，所以谷丙最轻最容易下来。同等肝功能异常造成的损害转肽酶为重谷草为中谷丙为轻。教你转变对肝功能的认识！

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旭东 · 发表于 2021-1-8 11:19:07

就拿这几天案例讲下，第一人是术后他克莫司神经毒性引起的震颤，而和癫痫的病理不同的，癫痫病脑子里面有一个病灶发作时那个部位异常放电引起发作，而他克莫司的神经毒性并没有在脑子里有病灶也不是异常放电，也就不可能是癫痫，上了两种抗癫痫药导致水钠潴留下身浮肿肾功能损害。第二位术后肿瘤复发吃两种抗肿瘤药肝功能已经异常转肽酶三四百，没有看到一种护肝药！这时又不能停抗肿瘤药，让吃些护肝药两个月转肽酶到100，这是在有抗肿瘤药肝毒前提护肝后的效果还可以，前几天又发现真菌感染，结果又是乱用药导致肝功能恶化，抗真菌药可以使抗排斥药和抗肿瘤药浓度提升很多加重肝毒，同时抗真菌药肝毒也有，也不考虑这一锅毒药大杂烩一起上，结果是肝功能乱套转肽酶600多，亚洲脸变成非洲脸。同时几种病那个可缓那个急迫搞明白，真菌不发烧无肺炎我们先放放，如果有发烧要治疗我们把抗肿瘤药先停下来放放，治真菌时抗排斥药浓度会高要第一时间至少减三分之一抗排药，之后根据浓度再调，不是头痛治痛脚痛治脚，这样就是乱弹琴往往出大乱子！

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