权威发布：新型冠状病毒肺炎疫情期器官移植受者随访和感染防治

大光

【《中国医药生物技术协会移植技术分会新型冠状病毒肺炎疫情期器官移植受者随访和感染防治的专家建议（试行第一版）》于2020年2月6日发布，更新版于2020年2月10日在《中华移植杂志电子版》发布。现更新如下：】

专家建议丨新型冠状病毒肺炎疫情期器官移植受者 随访和感染防治专家建议（试行第一版）
来源：中华移植杂志电子版 2020年2月10日发布

【论文引用格式】
中国生物医药技术协会移植技术分会. 新型冠状病毒肺炎疫情期器官移植受者随访和感染防治专家建议（试行第一版））［J/CD］. 中华移植杂志：电子版, 2020,14(1):1-5.

　　2019年12月底以来，湖北省武汉市及全国各地陆续出现新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）病例。国家卫生健康委员会（以下简称国家卫健委）于2020年1月20日将NCP纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病预防、控制措施。截至2020年2月5日24时，国家卫健委收到 31 个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团累计报告确诊病例28 018例，疑似病例24 702例，累计死亡病例563例。上述疫情数据表明，NCP具有极强的传染性和人群普遍易感性。
　　NCP病毒属于β属新型冠状病毒，有包膜，直径60～140 nm，其基因特征与重症急性呼吸综合征冠状病毒同源性达85%以上，主要作用于Ⅱ型肺泡上皮细胞表面的血管紧张素转化酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）受体。S蛋白是病毒的主要蛋白之一，其编码基因用于病毒分型。N蛋白包裹病毒基因组，可作为诊断抗原。该病毒对紫外线和热敏感，56 ℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等均可将其有效灭活。
　　器官移植受者（不包含骨髓移植、角膜移植等）是一个特殊群体，长期处于免疫抑制状态，对于NCP的防治有一些独特的关注点和注意事项。为帮助器官移植医护和相关人员、受者及其家属积极应对NCP疫情，中国医药生物技术协会移植技术分会专家组参考华中科技大学同济医学院附属同济医院发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗快速指南（第三版）》和国家卫健委制定的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，结合器官移植受者的特点和学科诊疗经验，提出以下建议。

  １   免疫系统对病毒感染的反应
  
　　人体免疫系统可分为固有免疫与获得性免疫：固有免疫系统反应速度快，非特异性针对某种病原体，但作用较弱；获得性免疫反应速度较慢，特异性针对某种病原体，作用更强。通常情况下，病毒侵入人体后，固有免疫系统会在第一时间产生反应。被感染的细胞产生和释放干扰素，抑制病毒复制和扩散；自然杀伤细胞被活化，清除被病毒感染的细胞，其杀伤作用在感染后第3天左右达到高峰。在这期间患者可出现发热等症状。
　　随后，获得性免疫系统逐渐被激活。特异性细胞毒性T细胞的活性在感染后第8～9天达到高峰，可高效清除被病毒感染的细胞。在感染后第4天，机体开始产生特异性抗体，能够清除扩散的病毒。抗体浓度在感染后2周左右达到高峰，并持续较长一段时间以防止再感染。
　　正常情况下，体内病毒量（滴度）会在感染后第4～5天到达顶峰，第6天之后在各种免疫效应作用下开始下降，第10天之后基本被清除。

  ２   器官移植受者罹患NCP现状

　　目前，尚无针对器官移植受者NCP感染率和病死率的统计结果。通过初步电话查询武汉市具有器官移植资质的医院，迄今有7例肾移植和1例肝移植受者为确诊病例，另有2例肾移植和1例肝移植受者为高度疑似病例；其中1例肾移植及1例肝移植受者于术后2周内出现感染（未造成医护人员感染），其余均为院外随访病例感染（随访时间为术后5个月至12年）。目前尚无死亡病例，共出现3例重症，其中1例停止口服免疫抑制剂后肺炎好转但出现急性排斥反应。心肺移植受者暂无罹患病例。器官移植受者暂未表现出比普通人群更高的发病率，甚至比想象的低，这可能与受者防护意识和措施比较好有关。

  ３  器官移植受者预防NCP感染的要点

　　传染性疾病流行的三要素是：传染源、传播途径和易感人群。虽然我们目前获知NCP感染的器官移植受者数量并不多，但从免疫学角度看，抗排斥反应药物主要抑制T细胞的活化与增殖，而T细胞免疫应答对清除病毒发挥着重要作用，因此器官移植受者应归于NCP易感高危人群。远离传染源和切断传播途径对预防受者NCP感染意义重大。
　　（1）远离传染源 目前传染源主要是NCP感染患者，无症状感染者也可能成为传染源。现有证据可以确定该病毒传染性较强，可以持续人传人。远离传染源的措施包括：尽可能避免或减少在疫区的活动，避免到人群聚集场所，在疫情严重地区与所有人保持距离（现有资料提示3 m是防止飞沫传播的相对安全距离，不得已情况下必须保持1 m以上距离）。
　　（2）切断传播途径 目前已经确定的传播途径为呼吸道飞沫传播（打喷嚏、咳嗽和气管插管等）及接触传播（用接触过病毒的手揉眼睛、挖鼻孔等）。气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。切断传播途径最简单、最有效的方法是9个字：勤洗手，戴口罩，常通风。具体方法参见中国疾病预防控制中心编写的《新型冠状病毒感染的肺炎公众防护指南》。
　　目前NCP尚无特效预防和治疗药物。干燥阴冷可能使病毒灭活减少和人体呼吸道屏障功能下降，导致病毒易感，因而器官移植受者应避免受凉，保持鼻腔温暖湿润。预防流感或抗病毒的相关药物可能有一定帮助，主要包括膜融合抑制剂（阿比多尔）、神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦）和一些中成药等。

  ４   器官移植受者NCP感染的诊断要点和主要鉴别诊断

　　器官移植受者NCP感染的诊断与正常人群并无实质性差异。但由于临床表现可能不典型以及具有相似表现的其他疾病干扰，给诊断带来了一定困难，故移植医师在此特殊时期要提高警惕。诊断需考虑接触史、临床表现和辅助检查等方面。
　　（1）接触史 在疫情的早期阶段需强调：①发病前14 d内有武汉市及周边地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；②发病前14 d内与NCP感染者（核酸检测阳性）有接触史；③发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区或其他有病例报告社区的有发热或呼吸道症状的患者；④聚集性发病。随着疫情的发展和潜在患者人数的增加，接触史不一定与武汉及周边地区相关，甚至接触史可能会不明确。
　　（2）临床表现 NCP潜伏期1～14 d，多为3～7 d，期间可无任何症状。潜伏期后出现发热伴轻度干咳、乏力和心率增快，咽痛、流涕和咳痰等上呼吸道症状少见，少数可同时有恶心、呕吐和腹泻等消化道症状。目前确诊的几例器官移植受者均有发热伴少许干咳，3例重症者在发热数日后出现气急及呼吸困难。同时移植医师必须关注的是，对于免疫力低下特别是长期糖皮质激素维持治疗的受者而言，发热症状可能较轻，易被掩盖。因此，对于首发症状为胸闷、气促的受者必须引起足够重视。
　　（3）实验室检查 发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分受者转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白升高，部分危重者肌钙蛋白升高。多数受者C反应蛋白升高，血沉加快，降钙素原正常，严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。由于服用免疫抑制剂，部分受者外周血白细胞总数和淋巴细胞计数一直处于偏低水平，但可出现单核细胞计数和比例升高，因此需个人纵向对比并综合考虑。
　　（4）影像学检查 肺部CT显示间质性肺炎表现对诊断NCP感染具有非常重要的意义。从现有病例CT表现来看，早期以胸膜下炎症多见，这可能与病毒感染的靶细胞80%以上为Ⅱ型肺泡细胞有关，因而病毒容易累及终末细支气管和呼吸细支气管周围肺实质，进而累及整个肺小叶。早期病变局限，呈斑片状、亚段或节段性磨玻璃影，伴或不伴小叶间隔增厚；进展期病灶增多、范围扩大，累及多个肺叶，部分病灶实变，磨玻璃影与实变影或条索影共存；重症期双肺弥漫性病变，少数呈“白肺”表现，实变影为主，合并磨玻璃影，多伴条索影，可见空气支气管征。多不伴有胸腔积液或淋巴结肿大。
　　（5）核酸检测 在上述诊断要点基础上，确诊需采集痰液、咽拭子或下呼吸道分泌物等标本行二代测序或实时荧光定量PCR检测。如病毒核酸为阳性，则可确诊。需注意的是，取样应规范，避免取样不到位造成假阴性结果。此外，由于目前核酸检测试剂盒生产企业在质量体系质控方面可能存在差异，部分确诊病例甚至需要送检2～3次才能检出阳性结果。
　　（6）主要鉴别诊断 器官移植受者发热是比较常见的症状，常见于上呼吸道感染、细菌性肺炎和泌尿系统感染等，发生排斥反应也会出现低热症状。因此，出现发热症状需要与NCP加以鉴别。肺部CT是最重要的检查手段，出现单发或多发胸膜下炎症需高度怀疑NCP。此外，肾移植术后也常见一些免疫抑制宿主相关性肺炎，包括CMV肺炎和耶氏肺孢子菌肺炎，其临床症状与NCP相似，但90％以上发生在肾移植术后2～6个月，肺部CT典型表现与NCP有一定差异。鉴别诊断详见表1。



　　综上所述，对于身在疫区的器官移植受者而言，发热伴或不伴胸闷、气促症状结合肺部CT特征性改变，是早期临床诊断的最重要依据。而疫区外受者，还需仔细询问接触史。无论疫区内外，核酸检测虽然是不可或缺的确诊依据，但就及时诊断而言，肺部CT典型表现的临床意义更大。必要时，核酸检测要多次采样。

  ５   器官移植受者感染NCP治疗过程中关注免疫功能的调节和药物使用注意事项

　　感染NCP的器官移植受者治疗的一般原则和普通人群一致，早发现、早诊断、早治疗。治疗期间需要通过实时调整免疫抑制剂和合理应用免疫替补治疗实现免疫功能的精准调节，从而在抗感染的同时避免排斥反应，尽可能保护移植物功能和保证受者存活。对于移植器官功能已显著降低的NCP受者，治疗需尤其谨慎，治疗过程中如出现移植物失功将带来更严重后果。
　　对于肺部CT无阳性表现且发热症状轻微的受者，可暂不调整免疫抑制方案，或仅将抗代谢类药物（吗替麦考酚酯、麦考酚钠、咪唑立宾或硫唑嘌呤）减量并停用口服糖皮质激素。如肺部CT有轻至中度阳性表现，建议立即停用抗代谢类药物并可适当减少CNI类药物或雷帕霉素剂量。如果病情较重且肺部CT有典型、较广泛的阳性表现，在适量应用糖皮质激素的情况下（甲泼尼龙≥40 mg/d），可考虑停用其他所有口服免疫抑制剂。免疫抑制剂的恢复使用则应根据临床症状的改善、肺部炎症的吸收好转及病毒核酸检测情况综合决定，可从部分恢复CNI类药物开始，建议恢复期血药浓度谷值控制目标为：他克莫司4～6 ng/mL，环孢素50～80 ng/mL。此外，有研究显示哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂可减轻甲型流感病毒诱导的严重肺损伤，可能为临床治疗NCP提供新的思路和方法。
　　对于重症者，使用大剂量免疫球蛋白是较为重要的治疗措施，既可增加人体对病原体的抵抗力，又不增加排斥反应的发生风险，因此推荐使用，剂量可0.1～0.3 g·kg-1·d-1，总剂量1～2 g/kg。对于危重症者，当外周血T细胞绝对值明显下降时，可考虑使用胸腺肽，并根据T细胞计数及时调整剂量和疗程。
　　糖皮质激素在理论上可缓解受者的全身炎症反应，减少肺部间质渗出和控制体温，建议早期合理使用。但过度使用反而进一步降低受者免疫力，不利于肺部炎症的恢复。糖皮质激素的使用剂量应根据受者体温变化和肺部CT表现综合决定。首选静脉注射甲泼尼龙，建议使用原则为：采用能将受者体温维持在37.5 ℃以下的最小剂量，例如从20 mg（1次/d）开始，之后可根据病情变化酌情增加。若受者有高热、双肺多发片状或大片磨玻璃影，甲泼尼龙使用量可增加至40 mg（2次/d），之后不建议继续增加剂量。若体温仍控制不佳，可每天给予1～2次地塞米松（5 mg）辅助退热。使用糖皮质激素期间要注意预防消化道出血、药物性高血糖和水钠潴留等不良反应，建议联合质子泵抑制剂和利尿剂，监测指尖血糖，必要时应用短效胰岛素治疗。
　　此外，还需注意以下3点：（1）在使用药物时注意保护肝肾功能，特别是移植物功能不全的受者，应避免长期过量使用对肝肾功能有潜在损伤的药物，如非甾体类抗炎药及部分抗生素（如多肽类、氨基糖甙类和β内酰胺类）；（2）口服免疫抑制剂未完全停用时，注意其他治疗药物对免疫抑制剂血药浓度的影响；（3）因NCP发病机制很可能是病毒与人呼吸道和肺组织的ACE2受体相结合后导致的一系列瀑布反应，建议使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗高血压的NCP感染受者改用钙拮抗剂。

  ６   中医治疗

　　NCP属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气。各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照国家卫健委制订的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》进行辨证论治。由于器官移植受者的特殊性，建议在中药处方中避免使用人参，防止可能出现的免疫增强诱发急性排斥反应。同时注意中药可能对免疫抑制剂代谢产生影响，故在无法保证及时监测免疫抑制剂血药浓度的情况下，建议慎用中药。

  ７   特殊时期器官移植受者的随访

　　特殊时期鼓励受者通过网络、电话、微信、好医师热线和智慧好医院等线上途径咨询，推荐受者及其主管医师使用具有病史记录和对比功能的应用程序（如移植方舟）进行随访和指导药物调整。
　　由于器官移植受者口服免疫抑制剂药物浓度容易出现波动，偏低有发生排斥反应风险，偏高会产生一定的不良反应，因此到医院检查及随访非常重要。但在严重疫情地区，外出到医院随访具有一定感染风险，应尽量避免或减少。在疫情完全控制之前，尤其要避免到疫情重点地区的医院随访。我们建议：（1）按照现有剂量定时、定量服用免疫抑制剂，尽量避免导致他克莫司血药浓度变化较大的干扰因素，如酸味水果及饮料（柚子、柠檬、橘子、橙子、葡萄和猕猴桃等）；避免过油或生冷食物导致腹泻或大便次数增多，一旦出现需尽快给予药物控制（口服盐酸洛哌丁胺胶囊、蒙脱石散和益生菌等）；避免服用未使用过的中成药或中草药；（2）使用五酯胶囊、五酯滴丸、五酯软胶囊和合心爽等增效剂的受者，一定要保证按时、按量服用，不同五酯类产品之间不能随意替换；（3）对于近期血药浓度较稳定的长期随访受者，特殊时期暂不随访不太会增加排斥反应的发生风险；对于移植术后近期血药浓度尚不稳定的受者，可适当减少随访次数，尽量到疫情较轻的医院检测血药浓度；在可行的情况下，也可考虑采取邮寄血标本的途径；（4）移植术后早期受者应坚持按医嘱服用复方磺胺甲噁唑预防耶氏肺孢子菌感染，否则在疫情期间发生将给诊断和处理带来困难。
参考文献（略）

  【志 谢】  
　　感谢北京大学第一医院影像科高莉教授的指导，感谢湖北省人民医院周江桥教授和刘锋教授、武汉大学中南医院肝胆疾病研究院叶少军教授以及华中科技大学同济医学院附属协和医院王振迪教授提供相关病例信息。

通信作者丨执笔丨讨论专家
通信作者：陈刚（华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所，Email：gchen@tjh.tjmu.edu.cn）

执笔：陈刚（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；张雷（海军军医大学附属长海医院）；朱兰（华中科技大学同济医学院附属同济医院）

讨论专家：蔡俊超（苏州才博医学研究所）；林涛（四川大学华西医院）；刘春光（苏州才博医学研究所）；刘龙山（中山大学附属第一医院）；田普训（西安交通大学医学院第一附属医院）；王长希（中山大学附属第一医院）；吴建永（浙江大学医学院附属第一医院）；陈松（华中科技大学同济医学院附属同济医院）

原文地址：
①https://mp.weixin.qq.com/s/eNaKzDeunPdhyStxa7Y1ng
②https://mp.weixin.qq.com/s/47rRA4UWNHKefVg1qhLnvA

大光

观点 | ARB（沙坦类）降压药究竟是新冠病毒的克星还是帮凶？
作者：孔令秋
来源：【原创】孔较瘦 2020年2月9日

　　网络上，新型冠状病毒肺炎患者的血压管理中，关于ACEI/ARB类药物的推荐，分为两大截然不同的阵营。有人认为，ACEI/ARB类药物可以提高肺部ACE2的水平，从而为病毒大开方便之门；另外一方观点则认为这类药物，可减轻肺部和心血管损伤。
　　从辩证的角度而言，如果在一个事情上有截然相反的观点，那最少有一方是错误的，今天我们来梳理一下这个问题，为大家提供参考。限于篇幅，我们只讨论ARB。

　　想要弄清楚这个观点，需要明白以下几个问题：
　　冠状病毒是如何感染人体的？
　　RAAS中各环节间的相互关系？
　　ACE2的水平变化对人体的影响？
　　使用ARB对冠状病毒感染的影响？

新型冠状病毒是如何感染人体的？

　　新型冠状病毒和SARS病毒类似，其差异主要在四个蛋白质上，而Spike蛋白和SARS病毒的Spike蛋白高度相似，二者的差异仅有4个氨基酸。Spike蛋白就是冠状病毒包膜上的那些让病毒看上去像皇冠一样的刺突。这些刺突长着不单单是为了帅气，更主要是帮助病毒和宿主细胞膜上的跨膜受体蛋白质结合，从而帮助自己进入宿主的细胞内部。


电镜下的新型冠状病毒

　　生物信息学分析显示，新型冠状病毒的Spike蛋白上的氨基酸变化似乎没有影响S-蛋白与受体ACE-2蛋白的相互作用。
　　我们有理由相信新型冠状病毒就是通过Spike蛋白与ACE-2蛋白的结合介导进入细胞内部。所以，基本可以认为两个病毒的Spike蛋白引发的效果是相似的，造成急性肺损伤的信号通路如下图所示：



从上图可以看出，冠状病毒导致的肺损伤，RAAS在其中起非常重要的介导作用。有研究表明，在野生型和基因敲除小鼠动物实验中，感染SARS病毒以后，ACE2的蛋白水平明显下降，但是对ACE没有什么影响。



　　同时，SARS病毒感染以及SARS病毒的Spike蛋白都可以降低ACE2蛋白的表达，并且导致体内的急性肺衰竭。

RAAS中各环节的相互关系

　　ACE2蛋白是一类跨膜的糖蛋白，在心脏、肾脏、睾丸、胃肠道等多个组织中都有表达。
　　ACE2的编码基因有一个非常著名的同源基因ACE。后者是一种血管紧张素转换酶，可以将血管紧张素I转换为有活性的血管紧张素II，从而升高血压。而ACE2的作用则是将血管紧张素I转换成血管扩张剂的形式，进而拮抗血管紧张素的升血压作用。
　　因此ACE2的作用与ACE截然不同，两者共同协调起到平衡血压的作用。
　　在高血压患者中，发现ACE2的表达量降低。诸多研究表明ACE2在缺血性组织内可能被诱导表达，心肌梗死和心脏移植的模型鼠中，ACE2表达明显升高。

ACE2的水平变化对人体的影响

　　上文已提及，RAAS系统中，ACE升血压，ACE2降血压。高血压患者中的ACE2表达量降低，因此ACE2降血压的能力下降。新型冠状病毒感染肺部后，会导致肺部ACE2蛋白数量和功能进一步降低，并引发急性肺衰竭。
　　高血压病人本身就会有ACE2蛋白的表达量降低，如果受到新型冠状病毒的感染就可能会引发更严重的肺衰竭。40%以上的重症患者和病故患者，都有高血压病史，这也证实了病毒与ACE2的关系。但是他们的死亡率高不能归因于使用RAAS阻断剂。
　　最大的原因，是这些患者基础状态本身就很差：高龄且往往合并多种慢性病。
　　动物实验中，冠状病毒感染后，心肌组织内的ACE2的表达也是降低的，约1/3受感染心肌中发现了SARS病毒RNA，同时受损心肌中ACE2的表达也降低。



　　有趣的是ACE2基因定位在X染色体上。这就导致男性的ACE2含量天生比女性少一半（男性只有一条X染色体，女性却有两条）。
　　如果把ACE2视作好基因，那么可以这样理解，大家一起出来混社会，男性带一杆枪，女性带两杆枪，那么女性在面对疾病和病毒时会有更大的优势。
　　按照SARS时的数据，排除干扰因素的影响（比如20%的医护患者中有75%都为女性），SARS时男性在发病人数和死亡人数中的占比都要多于女性。
　　那么问题来了，使用ARB之后，肺部和损伤心肌组织中，ACE2反馈性表达上升，这一作用究竟是增加病毒感染，还有有助于减轻肺部/心肌炎症损伤呢？

使用ARB对冠状病毒感染的影响？

　　目前我们没办法进行临床试验进行验证，但之前的一些动物实验可能会提供一些参考。有研究者报道肾素-血管紧张素类抑制剂可以缓解肺衰竭，这提供了病人给药的一个思路。
　　先说明下面这个实验的原理，使用SARS病毒Spike蛋白的一个片段Spike-Fc来模拟病毒对ACE2蛋白的下调作用。从实验结果可以看到Spike-Fc可以加重酸造成的急性肺损伤。



　　而在给予AT1抑制剂后（AT1抑制剂氯沙坦，15 mg/kg），反而可以缓解Spike-Fc加重的这一部分损伤，即便在酸中毒环境下，这一结论仍然成立。



　　如果大家理解不到这其中的辩证关系，那么β受体及其阻断剂可提供借鉴。我们都知道，β受体一般介导抑制反应。儿茶酚胺与β受体作用可引起血管、子宫和支气管肌等弛缓和心脏兴奋。而使用β受体阻断剂后，上述细胞表面的β受体的密度并非下降，而是上调的。但这并未抵消β受体阻断剂的作用，反而提示临床不能随意停药，不然引起反弹。
　　冠状病毒和ARB类的辩证关系，与之有点类似。
　　从文献看，使用ARB类药物后导致肺部ACE2反馈性升高，其改善肺部炎症的作用，抵消其介导病毒感染的作用，可能是利大于弊的。

　　小结一下：
　　与目前的专家共识观点相反，笔者认为目前ARB加重感染停留在理论层面，缺乏事实和实验依据。有些专家建议停用ACEI和ARB，换用肾素抑制剂，也存在自我矛盾之处。所以高血压的患者，在当前阶段没有必要轻易换药。
　　若肺部炎症较重，从改善炎症、改善心肌损伤的角度而言（非降压角度），大剂量ARB可能是有利的。起码我们有一些动物实验为准绳。
　　但这个有效和安全剂量，目前我们尚不知晓。

【留言选】

　　白晓鹏： 保留意见，待时间验证，最好有合并新冠肺的高血压患者降压药物的数据，毕竟ARB目前属于常规处方降压药物。
答：停在理论层面，起码专家共识的推荐是自相矛盾的，这里面水太深

　　心飞扬： 从染色体上看，是不是预示女性比男性进化更早？冠心病的发病年龄女性也是晚于男性的
答：不一定更早，从某些角度看，是进化的可能更好

　　俺小孙： 虽然感染需要借助ACE2，但是感染之后ACE2的耗竭却可以诱发更严重的不良预后。敌军要通过干掉正军才能打胜仗，目前找不到干掉敌军的好办法，暂且发展多一点正军也算是消耗敌军。

　　OraNge： 高血压患者Ace2下调表达，那教授如何看待易感这个问题，理论上：受体少了，感染机会少些啊，谢谢哦
答： 不是容易感染，是因为ACE2少，更容易出现肺部损伤

　　OraNge： njem lancet文章都显示感染患者40%有高血压或基础心脏疾病，这些患者ace2都是低表达的，这不说明他们易感？
答： 是因为慢性病患者底子不好，病毒也是捏软柿子

　　潺潺： 作为肾科医生，RASS阻滞剂几乎是蛋白尿病人“治疗必备”。疫情以来，一直在疑惑RASS阻滞剂是否可以辅助治疗“NCP”，孔较瘦的文章“引经据典”，“逻辑成立”，很有启发，也许疫情后可以回顾分析一直在使用常规治疗剂量RAAS阻滞剂的患者预后的情况。谢谢，孔教授！

　　胡光欣： 为啥ACE2少，更容易肺损伤？
答： 简单理解，ACE2是肺里的好人，只是被病毒利用了

　　katt： 不知道以前sars有没有类似的临床数据。
答： 有一些死亡患者的尸检结果，样本量不大，文中列举的动物实验都是基于SARS病毒的　　玉： 不知现有死亡病例是否可以分析沙坦类或ACEI的用药关联
答： 死亡病例，多数还是多器官功能衰竭，尤其呼吸衰竭和心肌损伤

　　武xinling： 我们主任编了个顺口溜：不否认 辨别清 已患病 坚决停 未感染 莫恐慌 非湖北 风险小 想更换 不阻拦 能降压 即好药 不教条 别误导！

　　geniusgodyu： 这个节点宁可信其有，但是保留它可能无害的可能。就像之前beta阻滞剂因为有负性肌力作用禁用于心衰，后来证实对心衰有益。但是，在目前不确定的情况下，短时间改药没毛病。我们的评估模式应该是，一，如果真的有害，那我们就错了，牺牲的是这类药的可能获益。但是这种获益在短时间改药的情况下一般不会太突出。二，这些药有很好的疫情预防作用，这点基本被早期的病例排除了。所以，权衡利弊，不急着给这类药洗白。
答： 是的，学术应该去政治化和经济化，但是现在的专家共识实在经不起推敲，所以才有了这么截然不同的争议

大光

大光 发表于 2020-2-10 11:18
观点 | ARB（沙坦类）降压药究竟是新冠病毒的克星还是帮凶？
作者：孔令秋
来源：【原创】孔较瘦 2020年2 ...

【实践回答】4月17日，武汉大学李红良教授等联合湖北多家医院研究人员开展的一项回顾性、多中心研究表明，在合并高血压的新冠肺炎住院患者中，与住院期间不用ACEI／ARB的患者相比，应用这两种药物的患者全因死亡风险明显降低。


新冠患者应用ACEI／ARB有保护作用！武汉九家医院1128例患者分析
作者：朱朱
来源：【原创】中国循环杂志 2020年4月19日


　　由于血管紧张素转换酶（ACE）2是新冠病毒进入人体细胞的受体，有人认为应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂会导致新冠肺炎患者病情加重，因而主张其停用RAS抑制剂。
　　4月17日，武汉大学李红良教授等联合湖北多家医院研究人员开展的一项回顾性、多中心研究表明，在合并高血压的新冠肺炎住院患者中，与住院期间不用ACEI／ARB的患者相比，应用这两种药物的患者全因死亡风险明显降低。
　　混合效应Cox模型分析显示，校正年龄、性别、合并症、住院期间治疗后，与不用ACEI／ARB者相比，住院期间应用ACEI／ARB的患者全因死亡风险降低了58%。
　　倾向评分匹配分析也得出了类似的结果：与不用ACEI／ARB者相比，住院期间应用ACEI／ARB的患者全因死亡风险降低63%。
　　研究人员进一步进行亚组倾向评分匹配分析后发现，与应用其他降压药物的患者相比，住院期间应用ACEI／ARB的患者死亡风险降低了70%。
　　研究者指出，尽管可能还有一些潜在的混淆因素未被校正，但该研究至少说明，合并高血压的新冠肺炎患者住院期间应用ACEI／ARB是不太可能增加死亡风险的。
　　李红良等人的研究一共纳入于2019年12月31日至2020年2月20日在湖北九家医院入院的1128例合并高血压的新冠肺炎患者，其中188例服用ACEI／ARB。应用和不应用ACEI／ARB的患者的平均年龄均为64岁，男士占比分别为53.2%和53.5%。

来源：Association of Inpatient Use of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers with Mortality Among Patients With Hypertension Hospitalized With COVID-19. Circ Res, 2020 Apr 17.
https://mp.weixin.qq.com/s/AtlFEvcXMvaOHjui7coWMw

大光

【临床实践】横滨市立大学发现降压药ACEI／ARB能减少新冠肺炎重症化


　　横滨市立大学一个研究团队以2020年2月1日至5月1日期间在神奈川县内的6家医疗机构住院的151名新冠病毒感染患者为对象分析发现：
　　①在感染新冠病毒前就一直服用降压药肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI或ARB）的患者与未服用的患者相比，主要评估项目的综合情况、院内死亡率以及人工呼吸机和ICU的使用率都比较低。
　　②在感染新冠病毒前就一直服用肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI或ARB）的患者与未服用的患者相比，新冠病毒感染导致的意识障碍明显更少。
　　这一结果表明，肾素-血管紧张素系统抑制剂有望减少新冠病毒感染重症化。在新冠疫情现已发展为全球大流行、日本也开始出现第二波疫情的情况下，本次研究取得的发现被认为能提供重要的启发。

论文信息：
Renin–Angiotensin System Inhibitors and Severity of Coronavirus Disease-2019 in Kanagawa,Japan: A Retrospective Cohort Study
Hypertension Research, 2020 Aug 21
URL：10.1038/s41440-020-00535-8
摘自《【新型肺炎】横滨市立大学发现降压药能减少新冠肺炎重症化》（来源：【原创】客觀日本 2020年8月30日）
原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/5wkCeD4cYqFJbicxdSg0Ow