肾移植术后移植肾阻力指数与肾外影响因素关系分析

大光

　　移植肾阻力指数（RI）是一项基于超声多普勒血流速测定的反映动脉阻力的指标，RI=收缩期峰速（PSV）―舒张末期血流速度（EDV）/PSV。其作为反应动脉某一横断面的顺应性和血流弹性阻力，可对肾实质的损害的程度进行客观的及定量的评价。
　　移植肾的排斥反应，微血栓的形成，均可使RI增加，但在移植肾功能尚稳定的患者，肾内影响因素尚未有明显变化的情况下，肾外影响因素起到何种作用，如何通过调整一系列的肾外影响因素降低RI从而延缓移植肾功能减退的进一步发展还需进一步研究。

　　一、一般资料：
　　收集2000年1月至2010年12月在宁波市鄞州第二医院实施同种异体肾移植受者482例，目前仍在规律随访，且血肌酐水平稳定，未出现明显排异反应，可按照要求每月定期随访常规实验室检查，3～6个月行1次移植肾彩色多普勒超声检查，1年内行1次常规心脏多普勒超声检查。其中男310例，女172例；均使用吗替麦考酚酯类+钙调磷酸酶抑制剂（CNI）+糖皮质激素三联免疫制剂抗排异治疗。

　　二、方法：
　　采用PHILIPSIU22超声诊断仪，分别测量左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室收缩末期直径（LVESd）、左心室舒张末期后壁厚度（LVPWT）及舒张末期室间隔厚度（IVST），可计算出左心室重量及左心室重量指数，从而得出左心室肥厚的诊断。超敏C反应蛋白（超敏CRP）、血钙、血磷、甲状旁腺激素（iPTH）、胆固醇、三酰甘油及血浆氨基末端前体B型脑钠肽（NT-pBNP）均于清晨空腹状态下检查。体质量指数（BMI）采用国际通用公式计算得出。

　　三、分组：
　　按照临床工作中RI的大小将患者分为低RI组（RI＜0.73）及高RI组（RI≥0.73）。

　　四、结果：
　　根据RI分组，低RI组385例，高RI组97例；两组年龄、BMI、糖尿病例数、收缩压、舒张压、血钙值、血磷值、iPTH、胆固醇、三酰甘油，以及LEVDd、LEV-Sd、LVPWT及IVST差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而性别、舒张压、血钙水平、超敏CRP及NT-pBNP水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。



　　五、讨论：

　　肾移植术后患者常规行移植肾B超的检测，RI以及血流情况在判断肾移植术后的急慢性排斥反应、CNI的肾毒性，以及急性肾小管坏死等肾内影响因素已经得到认可。本研究旨在分析移植肾功能稳定的患者，RI的肾外影响因素分析。
　　【年龄】本研究结果显示，年龄作为一个独立因素已经明确，与RI有关，这可能验证了年龄越大动脉硬化程度越高，整个微血管破环程度也越重。
　　【糖尿病】糖尿病患者的微血管破坏程度较血糖正常者要严重，本研究数据表明高RI组的糖尿病患者较低RI组多。可以假设患有糖尿病时间的长短，血糖控制不良，都可能进一步影响微血管的破坏程度，血管硬化程度，从而进一步影响移植肾肾内RI的水平。
　　【血磷与iPTH值】本研究发现，血磷与iPTH值在高RI组较低RI组高。以往报道中，血磷及iPTH水平在慢性肾功能不全的患者中随着肾功能的减退，甲状旁腺功能亢进，钙磷调节失衡，iPTH及血磷水平是逐渐升高的，同时还伴随着慢性肾脏病患者的心血管意外的逐渐增加，也是增加患者病死率的因素。有研究表明，高血磷可以直接作用于血管使血管弹性减退，血管顺应性减弱，增加收缩压，导致血管钙化，在本研究中也验证了这一点。
　　【炎症因子】研究认为，炎症因子的释放，血管内皮细胞功能的紊乱是血管壁损伤的主要因素，从而加重血管硬化的发生，造成高血压、冠脉疾病及心血管事件相关病死率的增加，这在慢性肾脏病患者中已经被广泛认可。超敏CRP是区别低水平炎症状态的敏感指标。CRP可与脂蛋白结合，激活补体系统，产生大量的炎症介质，释放氧自由基，造成血管内膜的损伤，血管痉挛造成动脉粥样硬化等。本研究中两组超敏CRP差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因可能支持了一个假说，在移植后的患者中慢性内皮细胞的损伤和慢性系统性的炎症可能与心力衰竭的发展程度有关，而不是血管硬化和动脉粥样硬化的程度。
　　【高血压】血浆氨基末端前体B型脑钠肽（NT-pBNP）是心室肌细胞分泌的一种人体重要的心脏激素，在临床上常作为心力衰竭患者早期临床诊断及反应心功能异常的最敏感和特异的指标之一。本研究中两组NT-pBNP差异无统计学意义（P＞0.05）。有研究表明，即使在原发性高血压的患者中RI的升高与左心室肥厚以及收缩压的进一步升高呈正相关，这同样都是是引起移植肾内高RI的因素之一。
　　【血脂】胆固醇和三酰甘油这些传统意义上认为引起动脉粥样硬化以及血管壁损伤的因素，同样在本研究发现了与RI有关。在移植肾功能稳定的受者中高RI伴随着相应的较高胆固醇和甘油三脂水平，预示着远期移植肾存活率的下降。同样从LVEDd、LVPWT及IVST指标上可以推断出，高RI组普遍较低RI组的心肌肥厚的发生概率要高，本研究未计算出实际左心室重量及左心室重量指数，未严格推算出左心室肥厚的程度，仅在实际超声心动图上根据数据做出初步推断，但也可在一定意义上说明作为RI的一个重要影响因素。

　　综上所述，年龄作为独立高RI的独立危险因素无法改变，但甲状旁腺功能、血磷浓度异常、BMI的增高、糖代谢异常、血脂紊乱及高血压等多种心血管系统危险因子可以加重动脉硬化程度，影响到心肌重构的同时可显著影响RI，而更高RI常提示更差的预后以及更短时间的肾脏存活率。

本文摘自于《肾移植术后移植肾阻力指数与肾外影响因素关系分析》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：魏军军，唐莉，楼仲冠，祁洪刚，楼江涌，任雨，张曙伟
作者单位：宁波市鄞州第二医院
原文来源：《现代实用医学》 2017年6月 第29卷第6期