颠覆？钙剂/维生素D补充和社区居住的老年人骨折发生的相关性

大光

　　★背景：　

　　随着全球范围内人口老龄化的日趋严重，骨质疏松和相关脆性骨折是国际上一项重大的公共卫生问题。骨质疏松相关的脆性骨折危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。骨质疏松相关骨折和心肌梗塞、中风被视为同等重要的医学问题。在年龄大于50的中老年人群中，大约50%的女性和20%的男性，将在他们今后的一生中发生骨质疏松相关的脆性骨折。在这些骨折中，髋部骨折最为严重，即便是医疗发达的美国，20～30%的髋部骨折患者将会在骨折后的一年内死亡。存活者的自理能力大大降低，很多老年人仍然需要长期医疗和护理，给家庭和社会带来沉重的负担。

　　钙剂/维生素D补充一直被认为是骨质疏松的预防和治疗的基础干预措施。国内外骨质疏松相关的多个学会的各种指南建议绝经后女性和老年男性补充钙剂/维生素D，补充的目的是增加骨密度，降低骨质疏松骨折的发生。由于这些指南被广泛宣传，全世界范围内的中老年人群中补充额外的钙剂/维生素D非常普遍。在美国和法国等一些发达国家将近一半的中老年人额外补充钙剂/维生素D，英国NHS每年支付大量医疗费用于中老年人提供维生素D补充。

　　但是，现在，这些骨质疏松防治的理念将被彻底颠覆！？

　　★颠覆：　

　　美国东部时间2017年12月26日11：00（北京时间2017年12月27日00：00），国际顶级医学期刊JAMA（美国医学会杂志，影响因子44.405）以网站主页封面论文的形式发表了天津医院足踝外科赵嘉国和曾宪铁领衔的科研团队的原创性论著，题目为：《钙剂/维生素D补充和社区居住的老年人骨折发生的相关性：一项系统评价和荟萃分析》（Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults A Systematic Review and Meta-analysis）。

　　科研团队对课题进行了严格而合理的设计，剔除了影响结局的混杂因素，总结分析了5万余人的大数据，结果与以往研究的结论完全相反，发现无论是补充钙剂、维生素D，还是钙剂/维生素D联合补充均不能降低50岁以上居住在社区的中老年人骨折的发生率，甚至大剂量补充维生素D还增加了骨折发生的风险。因此不建议这些人群常规补充额外的钙剂/维生素D。


JAMA网站主页的封面论文　

　　　　★研究资料：

　　1、这项研究系统检索了PubMed、Cochrane library以及EMBASE数据库截止至2016年12月24日的数据，并加强检索了近期发表的相关临床随机对照研究。共纳入33篇随机对照试验（RCT），9篇来自美国，仅有2篇来自中国，其余分别来自英国、澳大利亚、加拿大、比利时等国家。

　　2、纳入人群为51145名50岁以上社区居住人群，排除因皮质类固醇导致的继发性骨质疏松患者，也排除应用其他抗骨质疏松药物（例如骨化三醇等）的患者，同时并未就是否诊断为骨质疏松症进一步做亚组分析。

　　3、补充钙剂、维生素D或联合补充的治疗时间从3个月至7年不等，33项RCT中，有11项治疗时间小于等于1年。

　　★研究结果：　

　　结果显示，与安慰剂或没有任何干预相比，并未发现钙剂补充（RR 1.53 95%CI 0.97～2.42；ARD 0.01 95%CI -0.00～0.01）、维生素D补充（RR 1.21 95%CI 0.99～1.47；ARD 0.00 95%CI 0.00～0.01）或两者联合应用（RR 1.09 95%CI 0.85～1.39；ARD 0.00 95%CI -0.00～0.01）与髋部骨折风险有显著的联系。

　　同时，也没有发现钙剂补充、维生素D补充或两者联合补充应用与椎骨骨折、非椎骨骨折和整体骨折发生率的关系。亚组分析显示，这些结果在考虑了钙剂或维生素D补充的剂量、性别、既往骨折史、饮食中钙质摄入量以及血清25-OH-维生素D浓度后依然如此。

　　结果说明，50岁以上社区居住人群额外补充钙、维生素D或联合补充，均不能降低骨折发生风险。因此，不支持在50岁以上的社区老人中常规使用这些补充剂。


原发性骨质疏松的发病机制 　

　　★实践：　

　　美国内科医师学会（ACP）的2017年的指南指出单独使用钙剂或维生素D对于骨质疏松的防治结果并不确定，然而实践中的使用却十分普遍，但需要注意肾结石等风险。

　　英国国家骨质疏松指南组（NOGG）2017年的指南建议钙质或维生素D摄入不足的人群使用相应的补充剂。

　　中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会的2017年原发性骨质疏松指南建议摄入不足的人群使用相应的补充剂；而我国的膳食调查显示我国人群钙质和维生素D可能普遍不足，因此可以补充。

　　钙剂或维生素D不足被认为是骨质疏松重要的发病机制之一，因此其补充剂也一直被认为是骨质疏松预防和治疗的重要干预措施之一。这些措施被认为能够帮助绝经后女性以及老年男性增加骨密度，防止骨质疏松以及骨质疏松性骨折的发生。在医疗实践中，为中老年人额外补充钙剂或维生素D也的确是一种非常普遍的做法。

　　★猜想：众多指南可能要改写

　　这次研究作为这一领域证据等级最高的循证医学证据，经过JAMA杂志严格的同行评议，得到了多位国际权威专家、JAMA高级编辑、统计学编辑、主编的一致认可，被国际顶级医疗杂志顺利接受。这项研究将对全球的疾控、公卫、内分泌、骨科等领域产生重大影响，或将颠覆骨质疏松的治疗理念，改写全球众多指南，造福全球中老年人。

　

　　★热议：

专家点评：

　　过去就有文献认为目前对于老年人补充钙剂或维生素D以改善骨质疏松的证据是“不足的”，建议临床医生在推荐健康人补充钙剂或维生素D之前应当三思而后行，而这一研究则进一步坐实了这种观点。
　　骨骼的健康不仅需要钙剂和维生素D的补充，健康饮食、适量运动、戒烟限酒都对于骨骼健康有好处。同时，这项研究虽然指出了钙剂和维生素D与降低社区老人骨折的发生没有明显联系，但不能忘记家族性骨质疏松等疾病的患者依然需要补充维生素D，也不能忽视钙剂和维生素D可能带来的其他健康益处。

专家点评：

　　类似的Meta分析早有发表，结果正的反的都有，结论一直不能统一，以前的这类Meta分析没能提供多大帮助，现在这个Meta分析也帮助不大。主要原因是所有的研究都无法排除阳光的影响，这是维生素D很难做临床干预研究的主要原因，再加上研究对象的依从性差别以及检测方法缺乏标准化等等多种因素，对于维生素D补充治疗是否有效这一问题，通过这些观察是不可能得出一致结论的，现在没有结论，今后有结论的可能性也不会很大。需结合基础研究、相关性研究以及干预性研究的结果来评价维生素D的作用。
　　这一研究结果发表后，普通民众更关心的则是在否定了补充钙剂和维生素D对于降低骨折风险的作用之后，是不是有其他进一步的建议，能够帮助他们预防骨质疏松？而这些疑问，可能需要更多的研究才能解答了。

小意思：

　　该研究的结论，常规口服钙剂和/或维生素D与降低社区老龄人群骨折发生率并无明显相关性，是否真的有其科学或社会价值呢？答案是：Of course，Yes!(当然，是的！)
　　目前，国内外骨质疏松相关的多个学会的各种指南建议，绝经后女性和老年男性补充钙剂/维生素D（其目的是增加骨密度，降低骨质疏松骨折的发生）；由于这些指南被广泛宣传，全世界范围内的中老年人群中补充额外的钙剂/维生素D非常普遍。但是，但是，但是（重要的事情，说三遍，说三遍，说三遍！！！）预防骨质疏松症的措施并不仅仅是补充钙剂/维生素D，还应该使用抗骨质疏松的药物，如双膦酸盐、雌激素、降钙素或维生素K2等，只有在同时服用这些抗骨质疏松症药物的前提下，服用钙剂/维生素D才能提高骨密度，进而起到预防骨质疏松性骨折发生的作用。
　　因此，这篇JAMA的最大价值应该在于：可能会改变既往“单纯补充钙片或维生素D就能预防骨质疏松症”的“旧的认知”，可能使得“补充钙片或维生素D联合抗骨质疏松症药物”的正规预防手段将成为预防骨质疏松症的“推荐意见”或“新的认知”！

于康：

　　补钙是个长期的过程，呈累积效应并伴随一生的行为，短期补钙的疗效常不明显。这篇Meta分析中，补钙起始时间较晚、治疗持续时间较短的研究，都可能会对最终结果产生影响，如何正确地解读至关重要。
　　研究中纳入的是“社区居住人群”，他们生活能够自理，能进行日常户外活动，规律饮食有保证。未纳入长期居住养老机构或住院的人群，而这部分人群常有明确的骨质疏松症病史、骨折病史、糖皮质激素使用史等，他们不仅需要补钙，而且补钙的需求量比社区居住人群更高。不同人群有不同的补钙需求，直接套用一篇文献的结论是错误的。

王苏娅：运动是骨骼健康的第一要素。

　　药物治疗就一定能缓解骨质疏松吗？如果我们一天天老去，无法克服的性激素水平下降；如果我们还是一天天的坐卧不动，骨骼、肌肉继续废用性衰退，那么，即使用药，骨质疏松也不能改善。所以，维护骨骼健康第一位的是骨骼锻炼：走路（平路），负重走路。
　　除了药物就没有食补了吗？维生素K2可以把钙带进骨骼，防止钙沉积在动脉。维生素K2缺乏时骨骼不能利用钙，就会发生高钙血症合并骨质疏松。维生素K吸收受冷冻食品、阿司匹林、大气污染等影响；和抗凝剂华法令互相抵消作用。食物中鱼肝油、蛋黄、大豆油含量较高，绿叶蔬菜中西芹、菠菜、甘蓝、莴苣、青豆、豌豆、带皮的苹果含量较高，奶、肉、水果也含有。

中庸：

　　肾移植病人的骨质疏松是继发性的，如激素引起、肾性骨病等，控制病因后，情况不太严重的应该是可以好转的，从肾移植骨病的相关研究也被证实。如果肾移植术后就开始补充活性维生素D3，可以很大程度上预防骨质丢失，但如果已经出现明显的骨质丢失，则单纯补充活性维生素D3效果就较差了。



鲁峙：散养的鸡骨头就是硬，多做户外运动没毛病。

嘿，死胖子：我在想现在研究相反的课题怎么办？

一片蓝天：看来自然规律很难改变，自然界进化设计的破骨细胞和生骨细胞消亡规律是很难颠覆的，要尊重自然规律，不能一味追求利益而夸大某些药物的作用，对赵嘉国的研究表示赞赏 ！

晨阳：其实，我们早就有人提出来50岁以上的老人补钙没用！但是就是没人去做，如今做出来了，真的轰动了，这篇案例告诫我们，要善于颠覆！细节决定成败！尤其是医疗行业！

涛TAO：一点不补也不现实，所以还是适量补钙加运动，才是一个不错的选择。

球球爹：骨质疏松主要还是各种激素分泌量下降造成的，钙+vd效果微乎其微！

银春林：中医可以解决，健脾补肾，适量运动。

长调：这个研究结果如果可信，那么很多对于骨质疏松骨折的认识及预防措施，观念都会发生大的革命，也给我们提供了新的研究视野。

杜yeah：文章只是分析了社区中老年人的情况 并不适用于全部中老年人吧

蹇强：做医生，做学者，都应该有质疑精神！牛！

幽幽竹林：最好不要听风就是雨。毕竟骨质疏松使用钙剂和vitD，不论是医生还是平头老百姓，都能切实的感觉的症状的缓解。而骨密度检测，也有明显改善。这篇文章采用的什么方法，人群的基础情况如何，评价的标准是什么，都有待进一步确证。不是排斥新事物新观点，是希望大家能做进一步的工作来验证，以更好的完善以后的防治措施，造福百姓。其实很早就有文献报道，在补钙的同时补充磷，才能达到降低骨折的风险。个人认为，补充钙和维生素D对骨质疏松应该是有益无害的。

毛梨子：老年人补钙有效，我几天不补钙脚痛抽筋。补上就没有这些现象了。要根据自己的情况而定。

何和：补充钙和维生素D，在中国普遍缺乏环境下还是应当的。

Sponge Bob：文章中说了，不是说不让用，是常规不推荐使用，但是缺乏人群该补还得补，简而话之就是别没事乱吃药。骨质疏松人群、钙缺乏人群该怎么吃还怎么吃。

锐哥：它没有效果，但也没有办法……吃这个有安慰剂效应。估计只有运动才是有效的……

瘦成一道秤砣：说补钙有效的，应当仔细阅读本文只是在否定补钙与骨折的关联，并未否定补钙的其他功效，本文的意思其实是就算补钙改善了骨质疏松，在大群体里骨折的发生率并未降低。

（网综）

夕阳红

这篇文章我看了几遍很受益。

我多年前就服用液体钙（含D3）的。

我虽然年事已高，但是腿脚很利索，（如果平时身体没有毛病的话）腿脚很轻松经常出去游玩。

2016下半年液体钙没有了，自己也忽视了，再加累着了4月份开始右腿走路疼痛，膝关节不能打弯，

膝关节还肿，蹲不下。后来经过理疗，敷药，吃德国进口的“氨糖软骨素”，后来又服“汤臣健力多”，再加锻炼，

全恢复了。

每天基本去一次早市，既锻炼了也购物了。  现在基本全恢复了把我高兴极了。

我的看法发现哪里出现问题马上去检查不能耽误。