肾移植术后需要长期服用维生素和钙片吗

肾宝

如题，请过来的有经验的移友说一说，最好能说明一下这些药物的服用量和服用时间及注意事项，还有它们和抗排异药（赛可平、他克莫司、强的松）及其它常用药物有无相互作用。能尽量说详细一些最好，谢谢！{:soso_e183:}

大光

　　肾移植术后期补充维生素和微量元素制剂，目的在于防治免疫抑制剂副作用及术后并发症，改善亚健康状态，提高生存质量。

　　但是，术后长期补充维生素和微量元素制剂能否为我们带来好处，缺乏大规模的临床研究报告，在医学上没有定论。没有定论，就有争论。

　　终末期肾病以及肾移植后初期体内维生素A水平往往是比较高的，因此，对于这些患者，就不能补充维生素A，大剂量的维生素A治疗也是应该避免的。但是，对于肾移植后远期经常在日光灯下工作，经常上网或看手机的人来说，维生素A会不会缺乏，需要不需要补充呢？这个问题还不得而知。

　　有一个对心脏移植病人的研究发现，补充抗氧化剂维生素C（500mg）和维生素E（400IU），可以减缓移植相关性冠状动脉粥样硬化的进程。

　　对于肾移植病人，补充维生素C可以减轻氧化的压力。但肾功能不全会影响肾的草酸盐清除，增加组织和血浆的草酸盐浓度，草酸盐会形成草酸钙结晶，从而导致泌尿系草酸钙结石。抗坏血酸参与草酸盐合成的第一步，而它的血清水平与维生素C的摄入密切相关。因此对于肾功能低下的人，补充维生素C可能引起草酸盐沉积，加重肾功能损害。对于移植病人的维生素C摄入剂量，目前仍缺乏准确的研究。

　　在肾移植受者中，通过常规应用维生素E降低氧化压力，治疗部分性肾小球硬化的研究还没有定论。

　　肾移植后免疫抑制剂的应用会使B族维生素缺乏或加快消耗吗？维生素B6片的说明书提示“免疫抑制剂包括糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素等药物可拮抗维生素B6或增强维生素B6经肾排泄，甚至可引起贫血或周围神经炎”。肾移植后常发生口腔溃疡，会与维生素B2缺乏有关吗？由于摄入减少、移植前从透析液中丢失或长期使用硫唑嘌呤导致小肠黏膜损害对叶酸吸收减少，加之硫唑嘌呤本身干扰叶酸代谢等，肾移植术后早期患者通常伴有叶酸缺乏，但肾移植术后远期患者还会有叶酸缺乏吗？这些问题都不甚清楚，糖皮质激素、吗替麦考酚酯、环孢素等免疫抑制剂的说明书中也没有说明这些药物会导致哪些维生素缺乏。维生素B12在肾移植术后早期正常，不需补充。

　　高同型半胱氨酸血症广泛存在于肾移植人群中，增加了心血管疾病发生的危险性。有研究表明，肾移植术后适当补充B族维生素（每日口服叶酸5mg、维生素B6 50mg和维生素B12 1000μg），可降低血浆同型半胱氨酸浓度, 并使内皮功能获得明显改善，有助于移植后早期肾功能的快速恢复。2009年一个为期4年有4110例病情稳定的肾移植受者参加的“叶酸影响移植受者血管预后（FAVORIT）研究”发现，大剂量复合维生素（叶酸5mg/d，维生素B6 50mg/d，维生素B12 1mg/d）的确可显著降低同型半胱氨酸浓度，但未能降低主要终点、次要终点或透析依赖性肾脏衰竭的发生率，就是说，并不能改善肾移植受者的心血管和总生存预后；研究也提示，稳定期肾移植受者使用复合维生素是安全的。这些研究令人感到一些困惑。

　　2016年侯凡凡团队通过对中国20个农村社区1.5万名成人高血压患者为期4.4年的的研究表明，与单纯降压治疗（“单纯降压组”每天只服用10mg依那普利）相比，在降压同时补充叶酸（“降压加补充叶酸组”每天服用一片含10mg依那普利和0.8mg叶酸的“依叶片”）显著降低高血压患者肾功能减退的速度，使肾脏病变发展的风险降低21%。尤其是对于1671例在治疗前已有慢性肾脏病的患者，补充叶酸使肾脏病变发展的风险降低了56%，并显著降低了肾功能快速减退、肾脏病变发展和死亡的风险。2017年的荟萃分析显示：单补充叶酸可以降低心脑血管事件的发生率；补充“叶酸+维生素B6+维生素B12”却是无效的。加拿大WEISP研究同样得出了阴性结果，而且这一研究显示，补充B12反而增加心血管事件发生率，研究者分析认为这可能与维生素B12在体内可以生成氰化物相关，在心功能不好的病人中增加心血管事件。上述研究不是针对肾移植人群的，也可以参考一下。

　　通过饮食和其他补充，每天总钙摄入量应为1000～1500mg/d。对于肾小球滤过率低于30ml/min的病人，通过25-羟基维生素D2（400IU）或者1,25-二羟基维生素D3进行补充，必要时根据维生素D在病人体内的代谢状态确定。如果肾小球滤过率更高的话，原来常规用使用的骨化二醇应该作为骨化三醇的拮抗剂使用，此时病人还会出现低磷血症，因此还应当补充磷制剂。移植后第一年内大约有1/3的病人合并高钙血症；移植一年后的病人大约有10%因继发于甲状旁腺功能亢进而合并高钙血症。当明确病人的高钙血症是继发于甲状旁腺功能亢进的，那么高钙血症的活性维生素D3的治疗一定要在密切的监控下进行。

　　移植后远期的病人往往合并低镁血症，因此应对他们补充镁制剂。镁的补充将有助于改善血脂的组成，升高HDL水平。镁在控制血压方面的作用目前仍有争论。2016年多伦多大学的研究指出低镁血症（血清镁＜0.74mmol/L）是移植后新发糖尿病的独立危险因素，与移植后新发糖尿病风险增加显著相关。

　　对于移植病人可以补充铁吗？慢性肾衰竭患者的贫血主要是肾性贫血，由于低蛋白饮食和血液透析等原因，血清铁下降。肾移植术后，血清铁虽升高，贫血也得到一定程度的纠正，但是仍低于健康对照组。国外也有研究认为肾移植术后缺铁的原因是术后随着血红蛋白的上升，铁利用增加，引起体内储存铁迅速下降，而易引起缺铁，故对肾移植患者进行补铁治疗。补铁应注意铁剂与许多药物存在相互作用，特别应注意对免疫抑制剂的影响。也有研究发现无论肾移植患者铁蛋白多少，也不论是否补铁，其贫血都可以纠正，且铁的贮存也有自行回升的趋势，所以有研究者认为肾移植患者铁缺乏和贫血无需补铁也大多能自行纠正。

　　对于长期使用激素的病人应补充锌，但锌的确切剂量目前还不肯定。有报道称肾移植患者存在的锌代谢异常可能由于免疫调节所致，肾移植后1周，血锌水平下降至最低，以后开始缓慢回升，发生急性排斥反应时血锌明显下降。

　　作为以鱼油或者亚麻油形式存在的n-3脂肪酸的免疫抑制辅助作用仍需进一步的研究。每天补充3～6g的鱼油制剂对肾小球滤过率、有效循环血容量和环孢素治疗下的血压状况有一定的有益作用。n-3脂肪酸的有益作用是可以减少炎症因子、血管收缩因子、血小板激活因子和化学趋向因子的生成。它同时也可减少肾血栓素A2的生成，从而改善蛋白尿和环孢素所致的血管收缩。移植后前3个月，鱼油对急性排斥和移植物存活无明显益处，然而对术后存在高脂血症的IgA病人，鱼油也许有积极的作用。但对于鱼油的具体作用，目前仍存在争论。

　　中庸先生的补充方案可作参考。这是2010年的：

　　维生素AD胶丸，1粒/d（每粒含维生素A，3000单位；维生素D2，300单位）；
　　复合维生素B片，4片/d；
　　维生素C片，400mg/d；
　　胆维丁片，0.5mg/d；（含10000单位维生素D3）
　　叶酸片，10mg/d；
　　钙尔奇D600，3粒/2d。

　　中庸先生认为，叶酸、阿法骨化醇（或骨化三醇）、钙尔奇D、VC、复合VB这些药，是每个肾移植病友应该补充的。据中庸先生观察，使用这些辅助药物的肾友，出现并发症和亚健康状态的很少。

　　2013年，科学家对一项涉及50万人的大型综合研究进行分析后指出，服用维生素补充剂几乎无一例外是在浪费钱，对身体健康无益。回顾目前所有的关于维生素补充剂的大型研究结果，科学家们表示，证据已经很充分：“这些维生素不应用来预防慢性病，要适可而止。”约翰霍普金斯大学医学院教授、文章作者之一米勒说，维生素补充剂行业根据逸闻推销——某人说“我服用这个，它让我感觉很好”。但是如果真正进行测试，没有证据它能产生长期好处。它不能预防死亡、中风或心脏病发作。但是，有专家认为，“这篇文章所针对的人群是有正常饮食能力且能获得正常食物的健康成人。儿童，孕妇，老人，特殊疾病患者，极端贫困的人，极端偏食的人，素食主义者，或者干脆就是只吃垃圾食品的懒人都不是本文讨论的对象。”“事实上，科学家们并不反对维生素，而是认为不应盲目补充维生素。”

　　营养学家郑集（1900年5月6日-2010年7月29日）从思想、行动、饮食营养、嗜好和爱好、防病等方面总结了自己的抗衰保健的经验，其中，在饮食营养方面有这么一条雕虫小技，他说，他晚年除正常饮食外，每天加服维生素A丸（25000国际单位）一粒，维生素B1（10毫克/片）1～2片，B2（5毫克/片）1～2片，B6（10毫克/片）1～2片，维生素C（100毫克/片）3～6片，维生素E（100毫克/片）1～2片。这个个案也可以参考参考。

　　我1995年移植术后，医生就给处方了维生素C片（每次200mg，每天3次）、复合维生素B片（每次2片，每天3次），我一直吃着，医生也没说停，当然我也没有再问过医生，后来我私自改成一天2次了，维生素C片仍每次200mg，复合维生素B片仍每次2片。2007年后，我陆续加了维生素B6片（每日20mg）、叶酸片（每日3-5mg）、维生素AD胶丸(每粒含维生素A 3000单位、维生素D2 300单位，每日1粒)、维生素B12片（25～50μg）、维生素E软胶囊（每日100mg）、葡萄糖酸锌片（每日1片，相当于锌10mg）等。补充这么多东东有什么好处，我也难以断定，总之愿望上是向好的方面去认为吧。2002年我曾吃过葡萄糖酸钙片，但2003年查出了肝内胆管结石，吓得我停了。我还曾短期吃过钙尔奇D600片，又曾短期吃过阿法骨化醇片，但我发现肝内胆管结石好像有增大的趋势，又吓得我把这些药停了。因为没有买到药，还有高尿酸血症的问题，2017年我把维生素B12也停了。

　　我也发现一个秘密，有的肾友什么维生素和矿物质、微量元素也不补充，肾功能也很正常。

　　所以，补充不补充，怎样补充，我们尽可以自行其是。维生素和矿物质的最好来源是食物，如果这些营养素能够从摄入食物中充分满足我们身体的需要，那么就不需要额外补充这些营养素。如果你正在吃一些营养补充剂，也要考虑长期吃这些营养补充剂的副作用问题。 （2018年7月15日 修改）

大光

    关于药物相互作用，补充铁剂的须注意：铁剂和许多药物之间的反应已得到广泛证实。铁剂和吗替麦考酚酯（MMF）联合使用时，可以减少该药物近90%的生物利用度。由于MMF的生物利用度达到94%，吸收速率快且迅速到达峰值浓度，所以在给予MMF 4小时后再用铁剂，就不会对MMF的吸收速率以及药物的曲线下面积有明显影响。
    制酸剂可使霉酚酸（MPA，MMF的活性代谢产物）生物利用度降低15%。含有铝或镁的制酸药可干扰MMF的肠道吸收，可使MPA的AUC减少约15%，Cmax下降37%。
    同时使用环孢素和水溶性维生素E（D-α-维生素E-聚乙烯-1000-琥珀酸）可能存在相互作用，增强前者的生物活性。具体的机制是水溶性维生素E诱导p-糖蛋白抑制剂活化。

大光

    ①关于补充维生素C的好处：
    有微弱的证据表明，维生素C可改善内皮功能和肌酐清除率。有一种观点认为，抗氧化营养素（例如维生素E和维生素C）可能有减轻环孢素毒性的作用。
    台北荣总医院2004年一项临床试验报告了5例补充维生素C（每天500mg）、维生素E（每天500mg ）或两者兼有的病例。服用1-3个月后，血清肌酐水平较原值下降20%以上。不过，这个报告的病例数太少。
    2017年发表的荷兰格罗宁根大学医学中心在一组598名肾移植受者中的调查显示，维生素C消耗频繁且独立地与肾移植受者中几乎两倍高的死亡风险相关。

    ②关于补充维生素C的安全性：
    2021年有综述文章指出，维生素C被认为是一种安全的补充剂，但据报道，服用该补充剂后会出现肾结石、促氧化作用、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者溶血、酸碱紊乱和钠负荷增加等副作用。

    ③关于维生素C的免疫作用：
    2021年的综述文章指出，根据体外研究，维生素C可增加淋巴细胞的增殖和分化以及抗体的产生。另一方面，维生素C在负责免疫耐受的调节性T细胞的发育中发挥作用。
    尽管之前的研究都没有报道维生素C治疗的肾移植受者的排斥率增加，但由于这些研究的数量很少，研究人员在后续研究中关注这个问题是谨慎的。
    在2020年开展的一项大剂量静脉注射维生素C的小样本临床试验中，维生素C组出现比安慰剂组略多但无统计学意义的急性排斥，这种组间差异导致试验提前终止。

    ④关于维生素C与免疫抑制剂相互作用：
    2021年综述文章提示，维生素C的共同给药可能会降低环孢素的血药浓度。但不清楚维生素C发生作用的剂量。

    ⑤2021年综述文章还提示，维生素C还会干扰使用Jaffe和酶法测定肌酐的实验室评估。也不清楚维生素C发生作用的剂量。

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圣斗士

明白了，谢谢大光！

肾宝

谢谢大光老师{:soso_e100:}

大光

常见维生素等补充剂，对健康没有益处！
来源：中国生物技术网  2018年5月30日

　　美国圣迈克斯医院和加拿大多伦多大学的一项新研究表明，大部分常见的维生素和矿物质补充剂对长期的健康来说并没有什么用。这项研究刚刚发表在《美国心脏病学会期刊》上。

　　该研究对现有的数据和单项的随机受控试验（2012年1月至2017年10月期间发表）进行了系统性回顾。研究发现，最常见的复合维生素制剂、维生素D、钙和维生素C在预防心血管疾病、心脏病、中风或早逝等疾病方面既没有益处，也不会使风险增加。

　　该研究的第一作者David Jenkins博士说：“我们惊讶地发现，大部分常见的补充剂几乎没有什么积极作用。我们的研究表明，如果你服用复合维生素、维生素D、钙或者维生素C，也不会造成什么危害，但是也没有什么明显的用处。”

　　该研究发现，单独的叶酸和含有叶酸的维生素B能够降低心血管疾病和中风的风险。同时，烟酸和抗氧化剂对全因死亡风险的增加有微小的影响。

　　Jenkins博士说：“这些发现表明，人们应该谨慎对待补充剂的摄入，确定自己的确缺乏特定的维生素或矿物质，并得到了医护人员的建议。”

　　Jenkins的团队对多种补充剂的数据进行了分析，包括维生素A、B1、B2、B3（烟酸）、B6、 B9（叶酸）、C、D、E和β-胡萝卜素、钙、铁、锌、镁和硒。该研究提到的“复合维生素”指的是含有大部分维生素和矿物质的补充剂，而不是其中的几种。

　　Jenkins博士说：”因为缺少显著表现出积极意义的数据（除了叶酸能够降低中风和心脏病风险），最有益的方式还是通过健康饮食来满足维生素和矿物质的需求。到目前为止，没有任何关于补充剂的研究表明补充剂比蔬菜、水果、坚果等合理加工过的植物性食物更加有益健康。

大光

Circulation子刊研究：补充多种维生素对心脏健康毫无补益
作者：卢芳
来源：中国循环杂志  2018年7月13日

　　多种维生素补一点有助于健康？近日Circulation子刊纳入18项研究200多万受试者的荟萃分析表明，对于心血管健康，这也许是海市蜃楼。

　　研究显示，补充多种维生素对心脏健康毫无补益。补充维生素和多种矿物质不能预防心梗、脑卒中和心血管死亡。
　　这项研究中，研究者表示“我们对相关科学证据进行了很严谨的评估”，结果就是这样的。
　　“想要说服人们补充多种维生素和矿物质不能预防心血管病，是很难的，包括营养专业的研究者，”他们表示。
　　“我们希望通过这项研究给补充多种维生素和矿物质的那些炒作降降温，鼓励一下公众还是通过已经验证的明确的方式来降低心血管病风险，比如多吃水果和蔬菜，加强锻炼戒烟等。”研究者指出。

　　据悉，在美国有30%的人在补充多种维生素和矿物质，而预计到2024年，全球营养补充剂行业将达到2780亿美元的市值。
　　多种维生素矿物质之流的管理力度，在美国比药物差远了。多种维生素矿物质的上市，无需经FDA考量其有效性、安全性并批准，说明书也不是很明确细化。

　　研究者强调，尽管服用多种维生素和矿物质很少会造成直接伤害，但还是建议大众通过正规的渠道了解自身心血管病风险，并咨询医生，制定一定计划采取已经过验证的科学手段去保护血管，保护心脏。

　　美国心脏协会（AHA）也不建议使用多种维生素或矿物质补充剂来预防心血管病。
　　“维护健康心脏，健康生活，没有什么补充剂能够代替平衡、健康的饮食。”AHA预防领域主席兼健康指标和评估中心主任Eduardo Sanchez说。

　　Circulation子刊这项荟萃分析纳入的研究包括随机对照试验和前瞻性队列研究，纳入的200多万受试者平均随访12年。

来源：Multivitamins do not promote cardiovascular health Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes Journal Report. AHA. July 10, 2018.

大光

警惕！营养品并非万能 过量服用或适得其反
来源：环球网 2019-04-10   


　　【环球网综合报道】 多年来，人们对营养品的效果争论不休。许多研究表明，营养品并没有像人们在食物中摄取的营养物质那么有效。
　　据英国《每日邮报》4月9日报道，人们受健康意识影响，为了延年益寿，一般会服用营养补充品。然而，美国一项最新研究表明，服用营养补充品效果甚微，只有食物中所含的营养物质才能降低死亡的几率。
　　事实上，一些诸如钙和维生素D的营养补充品会增加癌症风险。专家表示，这些发现进一步说明，不能把营养补充品当作“保险”，合理的饮食习惯和良好的生活方式才是保持健康的关键。
　　美国塔夫茨大学的研究人员对2.7万名成年人进行了调查，将调查对象过去一个月中各类营养补充剂的摄入量和多种原因导致死亡率(心血管疾病和癌症)进行了比较。研究表明，摄入足量的维生素A和维生素K以及镁和锌，有助于降低死亡风险。但这项发现仅适用于食物里所含的营养物，并不适用于营养补充品。
　　科学家表示，如果一个人每天服用超过1000毫克的钙补充剂，可能会不知不觉地使自己处于更大的危险之中。这会使癌症几率增加53%，尽管相对风险仍然很小。研究人员表示，未发现摄入食物中的钙与癌症风险关联性的证据。
　　此外，研究人员发现，对于那些营养摄入量低的人，服用营养品对死亡风险影响不大。
　　英国营养基金会的朱迪·布特里斯(Judy Buttriss)教授表示，越来越多的证据表明，微量营养素补充品并不能降低死亡风险，而上述发现进一步证明了这一点。她说:“对饮食的研究越来越多地着眼于饮食模式对健康的影响，而不是孤立的营养成分。很明显，将饮食作为一个整体，而不是孤立的单一营养成分，才能对健康大有裨益。”
　　伦敦国王学院的汤姆·桑德斯教授表示，食用营养品进行自我治疗的人通常是“担心”或有健康问题的人。而且，有人饮食质量不高，却把营养品当成必需品。仅靠一些药片没办法把低质饮食变为高质饮食。
　　伦敦大学学院人类健康与绩效研究所的休·蒙哥马利教授表示，越来越多的证据表明，常规维生素补充剂对健康的益处微乎其微，而且还有可能损害健康。同时，可以明确的是，食物中高含量的营养物质对健康有益。
　　补充一些维生素和/或矿物质可以使那些有疾病风险的人受益(例如怀孕时的叶酸)，或者受益于特定的医学原因(如骨质疏松症)。然而，一般情况下，身体健康的人更应该从整体的饮食习惯入手，比如多吃蔬菜，坚果，种子类食品，全麦谷物和水果，而非花钱去买营养品。而且营养品并不能有效替代或补充健康的饮食。

大光

你天天吃维生素和微量元素之类的保健品，有用吗？
作者：郭艺芳
来源：【原创】郭艺芳心前沿  2019-5-5


　　随着人们物质生活条件的逐渐改善以及保健意识的不断增强，越来越多的人开始长期服用形形色色的保健品，希望借此维护身体健康，减少疾病的发生。然而，这些保健品真的有保健作用吗？在近年来国外所完成的多项随机化临床试验中，多数研究表明对于没有营养缺乏的人群来讲，补充维生素与矿物质并无明显益处。不仅如此，有些研究发现若不存在营养缺乏，过量补充这些所谓的“保健品”或“营养物质”（如b-胡萝卜素、叶酸、维生素E、硒等）可能会有害处，有可能会增加死亡率、癌症以及脑出血风险。
　　在饮食方面有一个简单道理：身体缺少什么才需要补充什么，不缺不要补，补多了不仅无益、反而有害。日常市售的所谓“保健品”，多数没有肯定的保健作用，不要迷信这些东西。中国商店卖的东西如此，从美国、日本、欧洲高价买回的东西同样如此。


　　健康人谁需要补充维生素与微量矿物质？
　　1. 孕妇：补充小量叶酸与孕期维生素；
　　2. 新生儿与儿童：哺乳期婴儿在断奶前补充维生素D，4-6个月内补充铁剂；
　　3. 中老年：部分人可能需要补充维生素D、B12和（或）钙剂。


　　哪些患者需要补充维生素与微量元素？
　　1. 减肥手术后患者：补充脂溶性维生素，B族维生素，铁、钙、锌、铜制剂，或多种维生素与多种微量矿物质复合制剂；
　　2. 恶性贫血患者：维生素B12；
　　3. 克隆恩氏病、其它炎性肠病、乳糜泻患者：铁剂，B族维生素，维生素D，锌，镁；
　　4. 骨质疏松或其他骨骼疾患：维生素D，钙，镁；
　　5. 老年性黄斑变性：抗氧化维生素、锌、铜；
　　6. 长期应用以下药物：质子泵抑制剂（补充维生素B12，钙，镁）；二甲双胍（补充维生素B12）；
　　7. 限制饮食者：补充多种维生素与多种矿物质，维生素B12，钙，维生素D，镁。


　　需要注意的是，是否需要补充上述维生素或矿物质，需要在医生指导下决定，自己不要随意购买服用。
　　目前各式各样的商业广告泛滥，往往把这些保健品说的天花乱坠，提醒大家不要轻信。好好吃饭、饮食多样化、多吃水果蔬菜、增加运动是最可靠的保健措施。


（河北省人民医院  郭艺芳）