成人肾移植术后高血压管理的最佳证据总结

大光

　　肾移植是终末期肾病的最佳治疗方式。外科手术和免疫抑制剂的发展使移植术后1年病人的生存率提高到95%以上。然而，肾移植受者的长期存活率并未发生明显变化。因病人在移植后长时间内仍要面临许多并发症的风险，如心血管疾病、感染、代谢性疾病和恶性肿瘤等，影响病人的生存率。其中，心血管系统并发症是肾移植后10年内的主要死因，高血压作为心血管系统并发症最重要的危险因素，发病率高达70%～90%。术后高血压还是导致移植肾功能障碍和病人不良结局的主要原因。术后1年内，平均动脉压每升高10mmHg, 移植肾失功风险增加1.30倍。移植肾功能障碍又会加重高血压，形成恶性循环。因此，积极有效的血压管理对提高移植物存活率、改善病人健康结局具有重要的现实意义。
　　广州医科大学附属第三医院周丹等通过系统检索、评价国内外文献，总结了肾移植术后高血压预防和管理的最佳证据。现摘录相关内容以供学习参考。

　　一、方法
　　计算机检索各指南网站、中英文数据库及专业学会网站中关于成人肾移植术后高血压管理的临床决策、证据总结、指南、系统评价/Meta分析和专家共识等，检索时限为2004年1月1日～2023年8月30日。由2名研究人员独立进行文献质量评价和证据整合。

　　二、结果
　　共筛选出15篇文献，包括临床决策1篇、证据总结1篇、指南5篇、系统评价6篇和专家共识2篇，围绕风险评估、早期血压监控、血压监控目标、血压监测方式、长期血压监控、非药物干预、药物及其他干预7个方面形成36条最佳证据。见表3。




　　三、讨论
　　（一）证据总结/整合过程严谨、科学
　　本研究基于PIPOST模式确定研究问题，根据“6S”模型进行全面检索，聚焦于获取高质量证据。严格的文献质量评价是形成高质量证据总结的前提，使用AGREE Ⅱ对指南进行质量评价，对于系统评价和专家共识，选取JBI循证卫生保健中心相应工具进行评价，且应用CASE评价临床决策类证据,更可靠。证据的提取和汇总均由2名接受过系统循证教育的研究者完成，采用列表的方式呈现各条证据的特征，并按照2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统对证据进行预分级，整合流程清晰，确保了证据的严谨性和科学性。
　　（二）证据总结有助于改善护理人员和肾移植受者高血压管理行为
　　高血压是肾移植术后最常见和最重要的问题之一。若血压得不到有效控制，移植后发生心血管疾病风险增加，心血管事件是导致移植后死亡的主要原因。多篇文献报道，提高病人的自我管理能力是控制高血压的重要策略。现存的肾移植特异性自我管理测量工具评价内容较为宽泛，大多聚焦症状观察、服药、饮食、运动、社会心理等方面，对病人的血压自我管理行为关注不足。国内研究报道，仅8.3%肾移植受者接受过测量血压相关培训，健康教育忽视了血压管理的重要性。42.5%病人进行自我血压监测，提示病人的血压监测依从性差。尽管UpToDate临床顾问、美国肾脏病基金会、英国移植协会等均发布了肾移植术后血压管理相关的临床决策和指南，但因篇幅较长和语言问题很难被医务工作者快速解读。证据总结是针对某一特定主题相关证据的概要，有助于临床实践者高效理解证据。
　　本研究高度概括了肾移植术后高血压管理相关证据。
　　证据1～5强调识别肾移植术后高血压危险因素的重要性。有多种因素可能与肾移植受者高血压发病机制有关，故全面、准确地了解肾移植术后高血压危险因素对预防和管理肾移植受者高血压是十分必要的。
　　第6条和第7条证据分别指出肾移植术后早期血压监测频次和血压控制目标，为临床医务人员对肾移植术后病人的早期监护提供参考依据，但术后早期血压控制目标要结合病人实际情况制定，临床应用时需谨慎。
　　证据8～10描述肾移植受者的血压控制目标，提示血压控制的重要性，但证据之间存在异质性，缺乏高级别证据支持。因此，临床设定血压控制目标时要充分考虑病人的个体情况。
　　证据11～16对肾移植术后常规血压监测方式提出了明确的要求，可作为肾移植随访门诊和居家自我管理的设备配置依据。动态血压监测不作为常规血压监测方式，但对于异常血压的鉴别具有一定参考价值。
　　证据17～21提示长期血压监控的重要性，明确指出居家和随访血压监测的频次和方式，可作为改善肾移植受者血压自我管理行为的参考依据。
　　证据22～28强调健康生活方式对预防肾移植术后高血压发生的积极作用，且证据级别较高，为提高健康教育信息的科学性，优化肾移植随访管理策略，提升临床服务质量的提供参考。
　　证据29～36总结了药物及其他干预，因肾移植的特殊性，药物治疗方案复杂，高血压干预措施除了应用降压药或手术，还包括调整免疫抑制剂方案。临床护理应制定个性化干预方案，使病人获益最大。
　　本证据总结涵盖肾移植术后高血压管理的关键要素，有助于临床医护人员高效获取和理解证据，建立系统化肾移植受者院内和院外的高血压管理策略，改善高血压管理行为，促进高血压有效管理。
　　（三）积极采取干预措施促进肾移植术后高血压管理的证据实施
　　现有文献和本研究对肾移植术后高血压的风险评估、血压监控、非药物和药物干预等提出了实践建议，但国内外的实践现状不容乐观。Noubiap等对91项研究分析显示，56%肾移植受者表现为顽固性高血压。Malyszko等对肾移植受者的研究报道，90%并发高血压，血压控制率仅为40%。国内研究指出，仅10.8%病人知道如何正确测量血压。有文献报道，肾移植受者存在对血压自我管理相关知识的需求。所以，在未来临床护理实践研究中，应基于科学的肾移植受者高血压管理知识，开发多样化的教育资源和多维度的干预措施，并对具体实施过程进行考察，分析证据转化的障碍因素，针对障碍优化实施策略，促进最佳证据向临床实践转化。

　　四、小结
　　本研究通过系统检索，整合肾移植术后高血压管理的最佳证据，从风险评估、早期血压监控、血压控制目标、血压监测方式、长期血压监控、非药物干预、药物及其他干预7个方面提出实践建议，旨在促进临床实践者和病人遵照最佳证据，规范肾移植术后高血压管理行为。本研究纳入的证据多为英文研究，建议护理人员应用证据时，应充分考虑国内的临床情景和地域文化差异等因素，分析证据转化的可行性，为病人制订最佳的高血压管理方案。

本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：周丹,刘泽炫,邝远芳,苏凤玲,李逸,刘蓓蓓,夏振兰,陈文清.成人肾移植术后高血压管理的最佳证据总结[J].循证护理,2024,10(17):3051-3057.

【链接】


《中国肾脏移植受者高血压临床诊疗指南（2023版）》31条推荐意见概览
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肾移植术后高血压的管理
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成人高血压食养指南 （2023 年版）
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