肾移植受者腹泻危险因素的Meta分析

大光

　　肾移植术后病人需服用大量免疫抑制剂和抗菌药物，这些药物会破坏肠道屏障，导致肠道菌群失衡，增加病人感染风险，进而产生各种胃肠道不适反应，其中以腹泻最为常见。有研究显示，实体器官移植受者的腹泻发生率为20%～50%，肾脏移植受者的腹泻发生率为16%～22%。
　　肾移植受者腹泻的发病机制尚不明确，病因相对复杂，诊断较为困难，导致肾移植术后腹泻的确诊相对滞后，从而产生一系列不良并发症，不仅会造成病人水和电解质紊乱、营养吸收受损、贫血和营养不良，还会引起免疫抑制剂的危险血药浓度及频繁的药物剂量调整，进而增加排斥反应，甚至导致肾移植手术失败和病人死亡。
　　肾移植受者腹泻大体可分为感染性腹泻和非感染性腹泻，前者多由艰难梭菌、诺如病毒、孢子虫等病原微生物引起，后者多归咎于免疫抑制剂的使用。目前，已知的肾移植受者感染性腹泻的危险因素包括年龄、性别、抗生素的使用及住院时长，非感性腹泻的危险因素包括霉酚酸酯、他克莫司的使用及药物浓度过高。天津中医药大学护理学院段连美等对肾移植受者腹泻的危险因素进行系统评价和Meta分析，认为肾移植受者腹泻的危险因素较广泛，医护人员应早期筛查并实施干预，以降低腹泻发生率，提高病人生活质量。现摘录相关内容以供学习参考。

　　一、方法
　　检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library数据库中关于肾移植受者腹泻危险因素的相关文献，检索时限从建库至2023年4月；由2名研究者按照文献的纳入及排除标准进行筛选、质量评价及资料提取，采用RevMan 5.4和Stata 17.0软件进行Meta分析。
　　共纳入19篇文献，包括10项病例对照研究、5项队列研究和4项横断面研究，共涉及46085例肾移植受者，8221例腹泻病人。

　　二、Meta分析结果
　　Meta分析结果显示，年龄、性别、原始肾病类型、合并糖尿病、透析时长、急性排斥史、移植肾功能延迟恢复史、钙调磷酸酶抑制剂类型、抗胸腺细胞球蛋白、他克莫司药物浓度和供肾类型是肾移植术后腹泻的危险因素(P<0.05)；而既往移植、霉酚酸酯、类固醇和质子泵抑制剂均与肾移植受者的腹泻无关(P>0.05)。

　　三、讨论
　　（一）人口学危险因素
　　本研究结果显示，女性、年龄较大与肾移植术后发生腹泻密切相关。随着年龄的增长，机体细胞衰老、免疫系统功能下降易导致机体肠黏膜屏障功能下降和肠道菌群失调，进而易发生腹泻。此外，年龄是影响药物吸收及代谢的重要因素，年龄越大机体肾功能越差，药物毒性作用更为明显，通常表现为腹泻。一般人群中，女性本身就较男性更易罹患胃肠道疾病，且肾移植术后女性病人对免疫抑制剂的药物清除速度较慢，体内霉酚酸酯等免疫抑制剂的暴露量较大，药物副作用更明显，而更易出现腹泻。因此，应加强对老年、女性等弱势群体的病情关注，特别是免疫抑制剂浓度的监测。
　　（二）疾病相关危险因素
　　本研究结果显示，原始肾病类型、合并糖尿病、供肾类型、急性免疫排斥史和移植肾功能延迟恢复史是肾移植受者发生腹泻的危险因素，而既往移植不是肾移植受者发生腹泻的危险因素。
　　糖尿病是一种内分泌代谢紊乱而表现为血糖升高的代谢性疾病，是终末期肾病的常见病因。糖尿病病人长期慢性的高血糖及频繁的降糖药物使用易导致其胃肠道发生自主神经功能病变，胃肠道功能受损，继而发生腹泻等不良症状。
　　目前，肾移植的供体器官类型大致可分为活体供肾和尸体供肾，但有研究显示，活体供肾的临床疗效略优于尸体供肾。尸体器官捐献者生前一般长期在重症监护室(ICU)接受治疗，长期的昏迷和卧床可能导致供者体内有不同程度的感染，这些感染可经肾移植术传递给肾移植受者，从而增加手术后各种并发症的发生，包括腹泻。
　　移植肾功能延迟恢复是指移植受者术后透析次数增加、血肌酐下降缓慢等肾功能障碍。这类病人机体的药物清除能力下降，经由肾脏排泄的药物浓度增加，药物副作用增强，可表现为腹泻。
　　急性排斥已被证实是病人艰难梭菌感染的独立危险因素，而艰难梭菌感染是肾移植受者腹泻的常见病因，因而存在急性排斥病史的肾移植受者更易发生腹泻。
　　此外，本研究结果发现，长透析龄是肾移植受者腹泻的保护性因素，这与Li等的研究结果不一致。可能与其开始透析时的年龄较小、免疫耐受性较好且因透析产生的心血管不良事件较少有关，但具体原因还有待进一步确定。
　　（三）药物相关危险因素
　　本研究结果显示，他克莫司的使用及其浓度和抗胸腺细胞球蛋白的使用是肾移植受者腹泻的危险因素。
　　既往研究显示，与环孢素相比，他克莫司的免疫疗效更优，但其胃肠道副作用却更加明显，其中以腹泻最常见。他克莫司导致的腹泻可能与其大环内酯结构有关，该结构可促进胃排空和诱发胃肠道症状。他克莫司导致腹泻的作用机制尚不清楚，二者之间的因果关系仍存在较大的争议，还需进一步明确。
　　吗替麦考酚酯已被证实是肾移植受者非感染性腹泻的独立危险因素，但本研究发现，霉酚酸酯对肾移植受者腹泻的影响并无统计学意义，这可能与本研究纳入研究所使用的免疫抑制剂各异有关，因此，该研究结果有待进一步证实。
　　此外，本研究结果还显示，肾移植受者在使用类固醇或质子泵抑制剂后腹泻发生率并未增加，可能与药物使用时间、剂量等有关，且考虑到这两种药物对其他人群引起的腹泻作用，该研究结果还需进一步明确。
　　（四）局限性
　　首先，本研究纳入研究仅包括中文和英文文献，且不同研究间人群基线特征、样本量、研究方法和腹泻类型存在差异，可能导致研究结果的偏倚。其次，既往研究发现，体质指数、胃肠道病史、人类白细胞抗原不匹配、抗生素使用、霉酚酸酯、移植后住院时间等因素也会影响肾移植受者腹泻的发生，但由于数据类型不符或纳入文献的数量有限，无法对其进行荟萃分析。再者，本研究纳入的部分研究样本量较小，且多为单中心研究，部分危险因素可能很难被挖掘，建议今后开展多中心、大样本的流行病学研究进一步补充和明确肾移植受者腹泻的危险因素。

　　四、小结
　　综上所述，年龄大、女性、糖尿病肾病、短透析龄、尸体供肾、合并糖尿病、急性排斥反应史、移植肾功能延迟恢复史、使用抗胸腺细胞球蛋白、使用他克莫司和较高的他克莫司药物浓度是肾移植受者发生腹泻的危险因素。临床医护人员应关注以上危险因素，早期识别肾移植受者腹泻的高危因素，针对性地实施干预措施，降低肾移植术后受者腹泻的发生，提高病人生活质量。

本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：段连美,李迁兴,边玉凤,王莹.肾移植受者腹泻危险因素的Meta分析[J].循证护理,2024,10(16):2875-2880.

【链接】


肾移植术后腹泻的管理
http://yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=89859


实体器官移植术后腹泻的深度解析
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《肾脏移植受者消化系统并发症临床诊疗指南（2023版）》16条推荐意见概览
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益生菌对预防肾移植术后受者腹泻的作用研究
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