肾移植术后并发消化道出血的诊治

大光

　　肾移植术后患者血液凝血系统多伴有异常， 加上围术期药物如激素、免疫抑制剂、抗生素的应用，以及肾功能延迟恢复、床边透析干预等措施， 发生消化道出血概率较普通手术病例高。此外，患者早期消化道出血的临床表现往往不明显，给诊断和治疗带来困难。肾移植术后消化道大出血处理不妥当可危及生命。安徽医科大学第一附属医院泌尿外科总结了17例肾移植术后并发消化道出血的诊治经验，认为：肾移植患者并发消化道出血起病多隐匿，病情有急有缓，对患者及移植肾均可造成不同程度的损害，给予积极预防、早期诊断、及时药物治疗，效果不佳时果断内镜下钛夹止血、经血管介入栓塞、甚至手术治疗，可使消化道出血的危害降到最低。现摘录相关内容以供学习参考。

　　一、研究对象
　　收集2015年8月至2020年12月安徽医科大学第一附属医院肾移植术后并发消化道出血患者的临床数据，共17例，其中1例为二次肾移植，其余均为首次肾移植。

　　二、患者临床表现
　　17例消化道出血患者中，9例患者粪便隐血试验阳性，血红蛋白逐渐降低，一般情况可，生命体征平稳；2例胃镜示小溃疡伴活动性出血灶；1例胃镜示胃窦体交界处前壁纵行溃疡；1例胃镜示胃窦处小弯侧深凹溃疡；2例胃镜示胃及十二指肠球部巨大多发溃疡灶；2例憩室均出现不同程度的呕血及黑便，伴有贫血貌、头晕、出汗、血压低、心率快、四肢湿冷等休克表现，体温升高，生命体征难以维持，白细胞计数较前明显升高，血红蛋白、血小板急剧下降，凝血指标紊乱。

　　三、治疗经过
　　17例患者立即给予禁食水、胃肠减压、停服醋酸泼尼松片、静脉营养支持、止血、抑制胃酸分泌等，同时输注红细胞、新鲜冰冻血浆、补液纠正休克，予以凝血酶、云南白药、去甲肾上腺素加入冰盐水等口服。
　　9例消化道出血经药物治疗后病情逐步控制。
　　2例患者胃镜示小溃疡伴活动性出血灶，当时给予钛夹夹闭止血，预后良好（图1，略）。
　　1例胃窦体交界处前壁纵行溃疡胃镜下钛夹夹闭止血后效果不佳，再次出血行动脉造影示：胃网膜右动脉有一细小分支与钛夹重合，考虑该处分支动脉出血可能性大，遂使用微弹簧圈栓塞，明胶海绵加固栓塞，再次动脉造影，原与钛夹重合细小分支动脉未见显影，2周后康复出院（图2，略）。
　　1例胃镜示胃窦处小弯侧深凹溃疡，未见搏动性出血及血管残端裸露，给予保守药物治疗，2周后患者再次呕血，紧急造影发现腹腔干动脉分支胃十二指肠远端有造影剂外溢呈“斑片状”弥散，遂通过微导管至胃十二指肠远端分支动脉栓塞动脉，患者预后良好（图3，略）。
　　2例胃镜示胃及十二指肠球部巨大多发溃疡灶，药物及胃镜钛夹夹闭治疗后效果不佳，被迫行胃大部及十二指肠部分切除、十二指肠残端旷置+残胃空肠吻合术，其中1例痊愈出院，1例术后第12天再次出血，最终死亡（图4，略）。
　　2例经胃镜检查和腹腔干、肠系膜上及下动脉造影均没有发现出血灶，遂予以急诊行剖腹探查手术，分别发现回肠憩室及回盲部多发憩室（图5，略）, 手术切除后恢复顺利。

　　四、讨论
　　消化道根据解剖结构分为上下两部分，肾移植术后患者多发生上消化道出血，表现为溃疡病灶侵蚀胃黏膜浅表血管引发出血；下消化道出血相对较少，多由憩室、肿瘤、溃疡、炎症引起。
　　本组病例通过临床症状、大便隐血试验、血常规及胃肠镜、造影等检查可明确诊断，经积极保守治疗，能获得明确的治疗效果，但其中有部分患者内科治疗效果不佳，血便量逐渐增多，考虑广泛的胃肠溃疡病灶及憩室，侵蚀粘膜表面动脉导致破裂出血，反复出现大量鲜红血便，后经胃镜下钛夹夹闭、选择性胃肠动脉造影栓塞及手术切除后好转。
　　下面对17例消化道出血患者的诱因诊断治疗预防进行讨论。
　　（一）诱因分析
　　（1）药物：围术期肾移植患者均静脉给予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击抗排斥治疗，之后按照器官移植免疫抑制剂临床应用技术规范仍然长期每天口服一次醋酸泼尼松10mg, 研究证实长期应用激素有诱发消化道出血的风险。免疫抑制剂的胃肠道不良反应加上抗生素引起的胃肠菌群失调，易发生腹泻、恶心呕吐、便秘、脱水、消化不良、厌食等胃肠道反应，均显著增加消化道的出血风险。
　　（2）血液透析加上手术打击、精神压力、激素、免疫制剂等不利于机体的因素，不仅容易出现消化道出血，而且对出血并发症的耐受性较差。
　　（3）感染：因长期应用免疫抑制剂，使机体的免疫状态处于相对较低水平，加上患者自我防护意识薄弱等原因易诱发感染。研究发现，感染的轻重程度与出血的发生呈现一定的相关性关系， 几乎呈正比关系。特别是严重的感染常随着红系、巨核系和粒系抑制，出现止凝血时间延长、血小板显著降低、胃肠道功能紊乱，会导致自发性消化道大出血。研究结果也表明肺部、泌尿道、切口等感染后，贫血及水电解质酸碱紊乱加重，消化道出血的概率明显增加。因此，在肾移植术后出现感染时应注意观察病情并对消化道出血预防用药。
　　（4）应激：手术创伤、移植肾功能延迟恢复（DGF）患者透析再次深静脉置管或血管穿刺、DGF发生后精神压力会引起围术期患者的应激反应，主要病理变化有急性消化道糜烂缺血、损伤、溃疡和出血，是危及患者生命的严重并发症。例如本组1例患者，住院期间经历漏尿、DGF、急性排斥反应、移植肾动脉血栓、移植肾动脉支架植入、心力衰竭、肾周感染、移植肾切除等应激因素，均可能诱发消化道出血。
　　（二）消化道出血诊断及治疗
　　早期应重视患者临床表现、查体及化验结果，对于有腹泻、腹胀、黑便、便频等症状的患者，复查粪便常规及隐血，观察患者是否有贫血貌，监测每日血红蛋白变化。详细询问既往是否有消化道出血病史。本组2例患者术前曾发生多次消化道大出血，保守治疗后好转，未找到明确原因。胃肠镜及上消化道碘水造影检查是明确消化道溃疡病灶的重要手段，可常规在肾移植术前筛查，提前干预治疗，明显降低胃肠道出血风险。肾移植术后并发消化道出血的患者应早期治疗，及时检查胃肠镜，以免延误病情，本组1例发现大量黑便时，询问病史后已有黑便一周。
　　血管介入栓塞能为保守治疗效果不佳的消化道出血提供另一个可靠的诊治方法。胃肠镜检查基本上能准确发现消化道出血的部位及病因，然而有部分急症、病情不平稳的患者对胃肠镜检查耐受性差，甚至胃肠镜下钛夹夹闭不能控制溃疡出血病灶，可以选择血管介入栓塞。因外科手术治疗创伤较大，对急性消化道出血胃肠镜控制不佳者，国内学者一般认为遵从创伤最小、疗效最佳原则，应首选动脉造影检查。鉴于前期胃肠镜检查已明确病灶位置，在胃肠动脉血管造影未见异常后，可常规栓塞供应病灶区域分支血管。本组1例胃镜下钛夹夹闭后，第2天又出现便血，紧急栓塞供应病灶区域的胃网膜右动脉的分支动脉，便血停止两周后顺利出院（图2，略）。对于胃镜及介入造影筛查后未明确异常病灶，出血仍未控制者，若情况允许可行肠镜检查，为后期的剖腹探查缩小检查范围，减少探查时间，降低手术风险，本组2例中1例肠镜见回盲部多发憩室，1例肠镜未见异常，剖腹后发现回肠末端小肠憩室，均予以切除，术后恢复良好（图5，略）。
　　（三）肾移植术后并发消化道出血的预防与治疗
　　（1）对等待肾移植的患者完善胃镜或上消化道碘水造影筛查后，给予科普肾移植专业知识，了解消化道出血既往史；
　　（2）术后抗排斥治疗中免疫抑制剂血液浓度应控制正常范围治疗窗，并根据供受者配型情况、体质量严格制定个体化的免疫抑制方案，特别应控制甲强龙剂量；
　　（3）胃肠镜及上消化道碘水造影检查可以为术后处理消化道出血、选择治疗方法提供有力保障，同时指导肾移植医师遇到消化道出血时，首选保守治疗，无效的情况下及时进行胃肠镜及胃肠动脉血管造影明确出血病灶，必要时行剖腹探查。
　　综上所述，控制肾移植术后消化道出血并发症的关键在于早期监测大便次数、大便性质及量、粪便常规隐血、有无呕血、血红蛋白、血压心率。快速明确诊断，尽早干预治疗，在内科治疗后症状未见明显改善、血红蛋白仍持续下降、生命体征难以维持的患者，应紧急首选胃肠镜钛夹钳夹止血处理、肠系膜动脉造影检查及栓塞，如果介入治疗后无明显缓解，在明确出血病灶后，紧急行手术治疗。

本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：丁汉东,王琴,廖贵益,郝宗耀.肾移植术后并发消化道出血的诊治[J].北京大学学报(医学版),2024,56(05):902-907.

【链接】

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肾移植术后肠道并发症临床诊治分析
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