临床可操作性耐受预测指标的研究现状

普洱茶

      这是一篇研究综述，对于肝、肾移植受者术后可能产生的排异与术后能否出现操作性免疫耐受都有很重要的提示意义。我只在少数地方作了删除，没有添加一字。供有兴趣的移友研究参考。文中的加重红字是我特标的，以求一目了然。
                 临床可操作性耐受预测指标的研究现状
樊文梅(博士后) 石炳毅（中国人民解放军309医院）《器官移植》第6（5）2015.9   
通讯作者，石炳毅，Email:shibingyi@medmail.com.cn基金项目：国家自然科学基金(81270509)
    器官移植是治疗终末期器官衰竭的有效手段。由于同种异体的器官移植要跨越组织相容性的障碍，需终身服用免疫抑制剂才能实现器官移植物的长期生存，而长期服用免疫抑制剂则增加了感染以及肿瘤发生的风险。排斥反应和移植术后感染是移植科医师的两难之境，因此，免疫耐受一直是器官移植领域的研究热点。临床可操作性耐受定义是指在不使用免疫抑制剂的情况下，至少1年以上无发生移植物排斥反应，其移植器官长期存活的现象。临床可操作性耐受机制复杂，难以预测与监控，本文就可操作性耐受的临床证据、预测指标两大方面进展作一综述。
1 临床可操作性耐受的证据
自从Billingham提出诱导免疫耐受以来，许多研究发现在主要组织相容性复合体(MHC)不匹配的啮齿类动物中进行器官移植均成功获得免疫耐受。免疫耐受是指在不使用免疫抑制剂的情况下，受者免疫系统对同种异体移植物不产生免疫排斥反应，但对其他抗原的应答保持正常的现象。人类免疫耐受的获得远比啮齿类动物复杂，但数十年来已有越来越多的证据显示，在不使用免疫抑制剂的情况下，受者器官功能可以维持稳定 引。Orlando等 总结了461例停用免疫抑制剂的肝移植受者，其中100例(22％)达到了可操作性耐受。新近在儿童肝移植受者中，这一比例更高达60％。。与肝移植相比，肾移植可操作性耐受虽然不易获得，但是亦有不少证据显示，可操作性耐受在肾移植中也是可以达到的 。
   2 临床可操作性耐受的预测指标
虽然临床鲜见可操作性耐受的发生，但越来越多的证据证明，可操作性耐受真实存在。现已发现有多种指标可预测可操作性耐受，包括人类白细胞抗原（HLA)分子、调节性T细胞([color=Red]Treg)、B细胞、自然杀伤(NK)细胞、γδT 细胞、特征性基因以及铁代谢平衡等。下面将逐一介绍各指标在可操作性耐受中的预测价值。
2．1 人类白细胞抗原分子
  Waki等分析4O例原位肝移植受者术前以及术后3周HLA抗体的检测结果表明，可操作性耐受受者的HLA-B、HLA-C、HLA．DQ和HLA-DR的抗体水平低于未获得可操作性耐受的受者，说明移植术后HLA抗体水平高可能与免疫排斥反应有关。这一结论还需通过扩大样本量加以证实，从而提高HLA抗体在可操作性耐受中的预测价值。除了HLA抗体的水平与可操作性耐受有关外，HLA抗体的匹配程度亦与可操作性耐受的获得有关。日本学者Ohe等 对134例儿童原位肝移植研究发现，HLA-A匹配率和HLA-B错配率分别与可操作性耐受呈正相关。
2．2 调节性T细胞
   外周血CD4+ CD25+ Foxp3+ Treg与移植耐受相关的研究不少 。Brouard等 通过基因芯片技术，在肾移植中发现33个与可操作性耐受相关基因，其中可操作性耐受受者外周血CD4+ CD25^high T细胞数量和Foxp3的转录水平明显高于慢性排斥反应组 ，提示临床可操作性耐受与机体保持天然耐受有关，而在慢性排斥反应受者中则缺乏这一现象。Moraes-Vieira等亦发现可操作性耐受受者的调节基因表达谱水平较高，其调节基因Foxp3、GATA3、转化生长因子(TGF)-ß1以及TGF-ß1R1表达水平明显高于慢性排斥反应组和移植肾功能稳定组。而且不随时间变化，尤其是GATA3转录和蛋白表达谱向辅助性T(Th)2细胞偏倚，提示GATA3可能是可操作性耐受的重要通路。
2．3 特征性基因
   通过对300例肝移植受者血浆样本进行基因富集分析法发现，与NK细胞功能相关的3个关键基因人原癌基因表皮生长因子受体-2(ERBB2)、人类泛素化蛋白酶6(SENP6)和人FEM-同源结构1C( FEM1C)组成的基因集合，作为可操作性耐受的预测模型，对另外26例肝移植受者进行验证，其中13例可操作性耐受，13例非可操作性耐受，符合率100％ ，阳性预测值1.00，阴性预测值为0.96.一项164例肾移植的可操作性耐受研究中，有11例获得可操作性耐受，其中Gama-Parvin基因，属于actin结合蛋白的成员，其rs139144GG基因型频率在可操作性耐受受者中明显高于移植肾功能稳定组与慢性排斥反应组 。可见，基因多态性在肝移植、肾移植中具有不同的预测模式。
2．4 B细胞
  B细胞数量增加可能与肾移植的可操作性耐受有关，此类记忆表型的B细胞同时高表达CD80、CD86、CD40、CD62L等共刺激分子 ，FeaRⅡA／FcγRRⅡB (CD32a／CD32b)信使核糖核酸(mRNA) 比降低，而抑制性的FcγRⅡB(CD32a／CD32b)受体以及CD5、CD1d的转录则增加，提示与可操作性耐受有关的B细胞为调节性B10的表型 。另一组研究也得到了类似的结论，首先是B细胞的绝对数量，可操作性耐受受者高于未撤除免疫抑制剂的受者 ；其次同样表现为FcγRⅡA／FcγRⅡB比值降低，锚蛋白重复序列1(BANK1)、CD1d和CD5表达均增加 。
   美国免疫耐受网络和欧洲免疫耐受研究小组也报道了可操作性耐受与非可操作性耐受的差异表达基因是B细胞特异性基因 ，类似的研究还有很多。但有关B细胞的表型方面尚存有争议，美国免疫耐受网络和欧洲免疫耐受研究小组均认为与可操作性耐受有关的主要是初始型B细胞和过渡型B细胞，而Pallier等则认为是具有抑制表型的记忆型B细胞，这可能是研究方法上的差异所致。此外，在肝移植、肾移植的可操作性耐受中，表现出不同的B细胞表达模式。Pallier等采用外周血全基因转录组技术，数据经功能富集分析法发现，肾移植中可操作性耐受受者B细胞的相关转录组明显过表达，而肝移植中可操作性耐受的受者B细胞转录组反而下降。所以，B细胞在预测可操作性耐受方面，在肝移植与肾移植具有不同的模式。
2.5 自然杀伤细胞
   与B细胞相似，NK细胞的数量与肝移植、肾移植可操作性耐受的关系亦密切相关 。来自欧洲免疫耐受研究小组的研究表明，与非可操作性耐受者相比，可操作性耐受者外周血中NK细胞数量明显增加，并伴随γδT细胞和Treg的表达增加。另一项对300例肝移植受者转录谱的研究中发现，13个NK细胞特异性基因高度表达，与可操作性耐受显著相关，这一套基因组对预测独立样本的可操作性耐受，灵敏度为1.00，特异度为0.83。有研究团队经外周血全基因组转录组分析，亦发现NK细胞数量在肾移植可操作性耐受受者中表达上调，而在肝移植可操作性耐受者中则表达下降。Sagoo等 和Newell等的研究团队也发现了NK细胞数量在肾移植可操作性耐受者中的显著增加，但是在肝移植可操作性耐受者中的NK细胞的数量显著下降，所以，NK细胞数量在肝移植、肾移植可操作性耐受的预测中可能是相反的。
2．6γδT 细胞
γδT细胞与可操作性耐受之间相关性的研究并不多见。一项关于5O例儿童肝移植受者术后平均跟踪44个月的研究发现，Vδ1／Vδ2-γδT细胞比值对可操作性耐受的预测价值比Treg绝对数量更有效 ，这一观点在新近发表在《Science))系列杂志上的一篇临床研究中也得到了很好的验证 。该研究对象为肝移植术后3年的受者34例，通过对其外周血Vδ1／Vδ2-γδT细胞比值的监测，在预测可操作性耐受方面，其灵敏度达到0．82，特异度为0．53，阳性预测值达到0．67，研究同时说明Vδ1／Vδ2-γδT细胞比值可能在丙型肝炎病毒阳性的肝移植受者能否发展为临床可操作性耐受状态具有较好的预测价值。
2．7 铁代谢平衡
   移植器官内铁代谢平衡相关基因的表达，可预测肝移植术后可操作性耐受的发生。一项前瞻性多中心免疫抑制剂撤除的临床实验表明，获得可操作性耐受的受者和非可操作性耐受受者铁代谢平衡相关基因的表达呈现明显不同的模式，表现为可操作性耐受受者血浆中铁调素和铁蛋白表达水平明显升高，肝细胞铁沉积亦明显增加，提示了铁代谢在移植器官内免疫调节中的关键作用 。
3 小 结
综上所述，如何获得临床可操作性耐受正逐渐引起移植科医师的重视和关注，上述7种预测因子，均有一定程度的预测价值。随着分子生物学、生物信息学以及免疫学技术的不断进步，希望能早日研发出单一或联合预测临床可操作性耐受的检测指标。
    参考文献：(31篇，略)

普洱茶

      上面这些红标字体，在你的化验单了可能就有，或者在你的就医医院里就有该项目，你不妨检测一下。粗评价一下你可能得免疫耐受状态。特别是对于8年以上的健康生存者。如，铁蛋白你总可以查吧、NK、B细胞计数你总可以查吧、HLA、B总可以查的。有的医院CD4+ CD25+Treg也能报告。我看有了这几点，再加上你肝功已经稳定8年了（植入肝脏的肝细胞已经传了30代了）。这时实验用1/2FK+1/2RPM做抗排组合治疗并不是冒险。我肝移植10.5年，也应该换换抗排异的FK了。目前NK细胞状态吻合。受本篇文章的启示，拟从2015.2.1开始用该方案进行操作性耐受诱导实验。有同道者请加我的微信zy79551（注明加入原因）其它问题暂不接受。
     加强免疫佐剂+安在时接种我打出高水平乙肝抗体已经7年了，效果很好，那时也是在自我实验。一个医生连在自己身上做实验的知识和勇气都没有就有点不够格。我退休后业余搞科研还能拿天津市的科技成果三等奖，我还是有一点自信和骄傲的。
     还是那句话，路是人走出来的！
     原意结伴者咱们一起走！

常寂光

超赞！

普洱茶

    我肝硬化肝癌肝移植术后10年7个月。在NK细胞、B细胞、HLA-A/B位点、CD4+CD25+Treg细胞、铁蛋白等5项提示提示指标中有B、NK、中两项符合。另外，肝功稳定9年，每天健步走指标12000步，已经坚持2个月了，CD4+/CD8+指标无虞。  
    从今天开始我进入诱导操作性耐受实验。第一阶段方案：FK的量减掉40%，换上等量的RPM；两天停抗排药一次（即4次服药变为3次服药）。

大光

临床可操作耐受有了预测指标是个大好消息，河里的石头已经可以看得见了。在预测指标的监控下，如何把“操作”权掌握在自己手中，怎样减药停药，通过什么方法实现可操作耐受，仍然是个大问题。
临床可操作耐受预测指标和免疫状态监测指标可能会有更复杂的关系。

大光

普洱茶 发表于 2016-2-2 10:58
我肝硬化肝癌肝移植术后10年7个月。在NK细胞、B细胞、HLA-A/B位点、CD4+CD25+Treg细胞、铁蛋白等5项提 ...

减药的步骤，可能需要缓、稳。
形成临床可操作耐受者，可能具有稳定的心理素质。

朝霞流纹

从大医的标示文章，大受鼓舞。
我目前移龄4.5年，于2014年5~8月因肌酐尿酸升高，住院经医生安排各种检查后，排除肾脏系统病变，怀疑是FK的副作用，因此采取减少FK用量，上雷帕的方案，经近一个月即回复正常。目前服用RPM1.5mg\FK1mg/天（分两次），期间曾减少过FK至0.25mg（减的原因在于，有医嘱，雷帕和FK不宜长期一起吃），但肝功能即开始升高，加FK至1.5mg方才回复正常。
至今肝、肾各项检查均正常、稳定。
过去一年内，均做过T细胞亚群、铁蛋白（在肿瘤指标全套里）、抗核抗体15项等方面的检测，均属正常。但T细胞亚群检测结果标示的是%百分数，不是CD3+、CD4+、CD8+、NK等的T细胞计数值。
假以时日（按孙主任讲的移植8年，还有3年多），希望能够诱导出免疫耐受。

普洱茶

大光兄，你说的是。
每操作一步得观察3个月（肝细胞的一个生命周期），届时查肝功，化验相关免疫学提示指标的变化。
特希望有操作耐受经验的肝友、肾友介绍自己的相关经验。

普洱茶

      现在全国肝移植长期生存的不少。天津一中心到2015.12.31日，健康生存15年以上的有46人（约），10年以上的约250人。8年以上的全国不会少于2000人。按文献22%可产生操作耐受率来计算，当有440人应该通过操作耐受而停用抗排异药。而现实的情况我尽力收集的人数恐怕连40个都达不到。这就是说有400长期生存肝友每日都在服那个已经不需要的“药”了。你正在服用的“药”就是“毒”。它抑制你的免疫、损害你的神经、损害你的肾脏、胰岛.....因此，这些人肿瘤的发病率比健康人整整高出4倍，其它那几个病的发生率也在与日俱升！这是一件多么可怕的事？！
      我再次呼吁，看到我帖子的肝友（肾友暂不敢说）应查查我提到的那几个相关指标，看看有无进入诱导操作耐受的可能，不妨试一试。。

水长天

加强免疫佐剂+安在时，免疫佐剂具体什么药呢？