慢性排斥反应致移植肾失功的危险因素分析

大光

　　武汉大学人民医院器官移植科对2015年1月至2023年1月本中心肾移植患者的移植肾丢失情况进行了总结，并对慢性排斥反应致移植肾丢失的危险因素进行分析，结果表明，慢性排斥反应是移植肾失功最主要的原因，肺部感染是肾移植患者死亡的主要原因，供体年龄是慢性排斥反应移植肾失功的独立危险因素。现摘录相关内容以供学习参考。

　　一、一般资料
　　回顾分析武汉大学人民医院器官移植科自2015年1月至2023年1月期间发生移植肾丢失的147例肾移植受体及其对应供体的临床资料，并从其中筛选出14例因慢性排斥反应发生移植肾失功的受体作为病例组，选取28例同时期供肾无丢失的供体对应56例受体为对照组。
　　两组受体术后均采用环孢素/他克莫司、吗替麦考酚酯/麦考酚钠、泼尼松三联维持免疫抑制方案，回顾性分析两组受体间性别、年龄、体重指数（BMI）、血型、移植肾功能延迟恢复（DGF）、出院肌酐和对应供体捐献类型、性别、年龄、既往史、原发病、急性肾损伤（AKI）、降钙素原（PCT）、供肾获取前肌酐等临床资料。
　　免疫诱导方案共2种：常规选择双剂巴利昔单。对于高免疫风险患者，选择抗胸腺细胞球蛋白。
　　本研究纳入供体均无糖尿病史及梅毒、丙肝、结核感染，供受体血型均相符，所有受体移植前淋巴细胞毒交叉配型试验均为阴性。
　　纳入标准：①单肾移植；②首次移植。
　　排除标准：①亲属肾移植对应受者；②多器官联合移植的受者。

　　二、结果
　　（一）移植肾丢失原因：
　　本院纳入的移植肾丢失病例共计147例，其中移植肾失功67例，移植患者死亡80例（表1）。

　　移植肾失功原因如图1A所示：包括排斥反应31例（慢性排斥反应30例，抗体介导的排斥反应1例），血管栓塞10例，肾病复发7例，原发性无功能4例，切肾2例（围手术期出血2例），供肾质量不佳2例，其他6例（BK病毒感染2例、供体来源的感染1例、围手术期消化道出血1例、移植后淋巴增值性疾病1例以及肾周肿瘤1例），原因不明5例。
　　移植患者死亡原因如图1B所示：包括感染45例（肺部感染26例，曲霉菌2例，结核性脑炎1例，脓毒血症2例，隐球菌1例，不明原因1例），心血管疾病9例，消化系统并发症8例（肝衰竭4例，消化道出血2例，胰腺炎2例），脑血管意外6例，肿瘤4例（胃癌2例，肺癌1例，脑肿瘤1例），其他4例（自杀1例、围手术期昏迷1例以及移植后淋巴增值性疾病2例），原因不明4例。
　　（1）围手术期移植肾失功原因：
　　本中心围手术期移植肾失功共计12例，包括血栓栓塞6例，围手术期移植肾出血切除2例，原发性无功能3例，供体来源感染1例。
　　（2）围手术期移植患者死亡原因：
　　本中心围手术期移植患者死亡共计8例，包括肺部感染2例，供体来源的感染1例，胰腺炎出血1例，肝衰竭1例，心血管意外1例，脑出血1例、围手术期昏迷1例。

　　（二）移植肾慢性排斥失功的高危因素分析（表2）：
　　纳入资料完全的因慢性排斥反应失功的受体14例，与28例同时期供肾无丢失的供体对应56例受体进行比较。
　　对病例组和对照组的可能影响因素进行单因素Logistic回归分析。两组间性别、出院肌酐、供体年龄、供肾获取前肌酐差异有统计学意义（P＜0.1），年龄、BMI、血型、DGF、供体捐献类型、供体性别、供体原发病、供体高血压、供体乙肝、供体AKI、供体PCT差异无统计学意义（P＞0.1）。
　　随后将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析。结果显示，供体年龄是慢性排斥反应移植肾失功的独立危险因素。详见表3。



　　三、讨论
　　（一）移植肾失功：
　　在新型免疫抑制剂和人类白细胞抗原（HLA）配型的引入下，肾移植术后急性排斥反应的发生率显著下降，但慢性排斥反应仍是影响移植肾功能的主要原因。本中心因排斥反应而导致移植肾失功的比例达到46%，其中30例为慢性排斥反应，仅1例为抗体介导的排斥反应。因慢性排斥反应发生移植肾失功的14例受体与56例对照组比较，结果显示性别、出院肌酐、供体年龄、供肾获取前肌酐差异有统计学意义，多因素Logistic回归分析发现，供体年龄是导致受体发生慢性排斥反应移植肾失功的独立危险因素。病例组受体对应供体平均年龄为55岁，而对照组供体平均年龄仅为45岁，该结果与此前研究一致，慢性排斥反应更容易出现在接受高龄供肾移植的受体中。此外还有研究发现，患者接受高龄（≥60岁）供肾后5年病死率没有增加，但肾丢失的风险更高，移植后肾功能也更差。
　　本研究中，因血管栓塞导致的移植肾失功达到总失功比例的15%，其中6例血管栓塞发生于围手术期，积极救治无效，最终围手术期切除移植肾。其余4例血管栓塞导致的移植肾失功发生于术后2～5年。早期移植肾动脉血栓形成多伴有移植肾区压痛，床旁彩超监测显示肾动脉减弱或消失，一旦怀疑有移植肾动脉主干栓塞应尽快手术探查。研究表明，移植肾血栓形成是早期移植肾切除的主要原因之一，本中心围手术期切除肾脏8例，其中6例是由于移植肾血栓形成所致。
　　与血管栓塞类似，肾病复发也是导致本研究中移植肾失功的前3位原因之一，占总失功的10%。其中1例局灶节段性肾小球硬化（FSGS）复发于手术后1年内，其余6例复发性肾小球肾炎复发于术后3～5年。复发性FSGS的典型临床表现为蛋白尿，常在术后1个月内发生，很少发生在1年以上。
　　（二）移植患者死亡：
　　肺部感染依旧是导致肾移植术后患者死亡的主要原因，这点与其他中心研究结论一致。本研究中感染所致患者死亡的比例达到56%，且45例中有38例为肺部感染。进一步分析肺部感染所致死亡病例发现14例，发生于术后6个月内。肾移植术后80～130d，患者的免疫力最为低下，此时最容易发生肺部感染。对于肺部感染必须高度重视，在未明确病原体之前，及时采用降阶梯综合抗感染治疗，且应适当调整免疫抑制剂的用量并加强营养支持治疗。　
　　肾移植受者因心血管疾病导致的病死率高于一般人群。心血管疾病是移植物丢失和患者死亡的主要原因，其中高血压是该患者群体心血管疾病的独立危险因素。在本研究中，心血管意外所致的死亡人数仅次于感染，因此实施个体化防控措施对减少患者死亡和移植物丢失至关重要。
　　肾移植术后患者会出现一系列的并发症，本中心慢性排斥反应是移植肾失功最主要的原因，感染和心血管意外是肾移植患者死亡的主要原因。对于慢性排斥反应导致的移植肾失功，供体年龄是一个重要的独立危险因素。总结以上内容，希望能够对今后的临床工作加以指导，增强对肾移植术后患者的宣教管理，进而减少肾移植术后并发症的发生，提高患者的远期预后，为患者提供更好的生活质量。

本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：陆一凡,刘一霆,陈忠宝,马枭雄,张龙,邹寄林,周江桥,邱涛.慢性排斥反应致移植肾失功的危险因素分析[J/CD].实用器官移植电子杂志,2024,12(4):315-319.
https://syqgyz.magtechjournal.com/CN/10.3969/j.issn.2095-5332.2024.04.006

【链接】

吉大一院：肾移植术后慢性移植肾失功影响因素分析
http://yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87862

对2016例次肾移植的总结分析
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