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乙肝感染 据资料统计，我国现有HbsAg携带者约有1.2亿,估计至少有2000万人将死于与乙肝有关的肝脏疾病,现在每年死亡人数约有30万人.目前肝移植是终末期肝病唯一有效的治疗手段.但乙肝相关性肝移植术后如无合适预防措施,患者可发生乙肝复发或再感染率。目前肝移植后患者乙肝复发的原因与下面几个方面是息息相关的.
1. HBV高流行率
中国HBsAg流行率高达9.75% ,
肝移植患者大多和HBV感染有关。
2. 供体稀缺：
HBcAb的阳性率为49.8%，南方高达70%
HBcAb阳性供者可能有潜伏的HBV
3. 受者接受免疫抑制剂治疗，机体易感性增加
在没有采取任何预防措施的肝移植患者术后HBV的感染率可高达80%，再感染的移植患者病情进展快而难以治疗，预后极差。因此，对乙肝相关性肝病肝移植患者进行乙肝再感染或复发的防治是非常重要的。
蜀阳高效价免疫球蛋白的作用机理： 注射HBIG是一个被动免疫的过程。四川远大蜀阳集团研制的不含防腐剂（硫柳汞）的HBIG可以中和患者外周血中的HBV，降低血循环中HBV浓度，防止HBV颗粒进入新移植肝脏，还可防止使用含有硫柳汞的制品可能引起的蓄积性汞中毒，特别对于肝肾功能衰竭的患者。HBIG可以特意中和患者外周血中的HBV，降低血循环中HBV浓度，防止HBV颗粒进入新移植肝脏。术后长期使用HBIG，维持患者血清中HbsAb滴度在保护水平上，达到预防乙肝复发或在感染的目的。 蜀阳高效价免疫球蛋白的治疗方案： 在没有任何预措施时，术后乙肝复发的几率为75%，自从HBIG被应用到肝移植临床上用于预防是，术后乙肝复发率降到了36%（长期使用）。 这样的成功可以归结为两个原因：1、手术的成功 2、HBIG的使用 而这样的治疗方案持续了很长一段时间直到拉米夫定的问世。HBIG和拉米夫定的联用使得术后乙肝复发率降到了20%，大大提高了病人远期存活率。现在HBIG和拉米夫定联用成为预防乙肝复发的主流方案。 因为高效价免疫球蛋白价格昂贵，每个地区患者患者情况有差异，国内外使用HBIG上并没有一个统一的用量。现在将有代表性的HBIG用药方案拿出来和各位进行交流： 大剂量使用HBIG进行乙肝预防： 第一种：术中无肝期静脉注射用HBIG 10000单位，
术后一个星期静脉注射用HBIG10000单位
术后一个星期到一年保持每个月10000单位的用量。
第二种：术中无肝期静脉注射用HBIG 10000单位
术后静脉注射用 HBIG 2000单位 ，保持三个月患者抗体滴度维持在500单位以上。
术后3个月到1年半每两个星期静脉注射用HBIG 2000单位，保持半年维持在300国际单位，半年到一年维持体内抗体滴度在100国际单位。 小剂量使用HBIG进行乙肝预防： 第一种：术中无肝期静脉注射用HBIG 10000单位，
术后3周每周肌肉注射HBIG1000单位，
以后每三周肌肉注射HBIG1000单位。
第二种：术中无肝期静脉注射HBIG 10000单位，
术后一个星期每天肌肉注射HBIG1000单位，
然后在接下来的一个月中每星期肌肉注射HBIG1000单位，
在术后一个月到一年半，每个月肌肉注射HBIG1000单位。 中华医学会推荐方案： 1、术中无肝期：HBIG 2000单位静脉注射 或者 2000单位-4000单位肌肉注射
2、术后1-7天：每日HBIG 1000单位静脉注射或者1000-2000单位肌肉注射
3、如血液浓度达到了治疗窗，可继续注射HBIG1000单位每周一次，或者400单位隔日或者每周两次]
如有可能在每次注射前定量测定血清中抗-HBs，通过调整HBIG的用量及时间间隔，从而达成以下目标：
术后三个月内治疗标准抗-HBs ≥ 500IU/L
术后三个月至半年抗-HBs ≥ 200IU/L
术后半年以上抗-HBs ≥ 100IU/L
4、抗病毒治疗的检测
为了检测抗病毒治疗的效果，应每个月化验肝功能指标，每三个月化验HbsAg 和HBV DNA定量。如果防止失败，应进行HBV S区及 YMDD 区序列分析。 在临床上使用出现的问题： 问题1、由于使用拉米夫定而造成的HBV基因变异，使用HBIG是否有用？ 答案：如果是变异株，使用HBIG是没有效果的。因为结合位点发生了变化无法进行中和。但临床上应该不会出现这样的现象：由于拉米夫定而造成的变异，注射HBIG而病人的滴度上不来。如果是病毒变异，在注射HBIG是应该在血中可测得两个指标：抗原存在和抗体存在，而且抗体滴度应该非常高，因为不能中和抗原而被测得。如何临床上表现抗体滴度一直没有上到保护水平，表明HBIG是可以中和抗原的，只是临床使用量不够。如何使用量一次达到了3万单位以上，抗体滴度还上不来，就有可能是其他目前不能解释的原因。按照单次用量可以用1600IU/kg，60kg的人可以使用的最大剂量为96000国际单位的HBIG。 问题2、有个别病人在术后ALT升高。是不是使用HBIG的原因造成的。 答案：在我们的静脉注射HBIG的动物模型实验中是没有这样的现象出现。可不可以这样解释：象这样的病人，可能术前HBVDNA复制活跃，在术中有病毒没有中和完全，术后病毒进入新移植进的肝脏，如果病毒中和地在肝脏表面细胞，有可能会损伤肝脏而引起ALT的升高。出现这样的情况需要考虑的问题有：术前病人体内病毒复制的情况，使用拉米夫定的量、在术中使用HBIG的量。所以我们主张对于复制活跃的病人在术中进行大剂量的注射，完全中和。以避免出现前功尽弃的局面。
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发表于 2004-9-23 04:43:45