大咖共探新冠疫情下的器官移植

大光

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《Transplantation》杂志关于COVID19国际交流论坛


　　（一）陈知水教授报告武汉地区器官移植受者感染与治疗情况
　　与湖北省共67000例COVID-19感染病例相比，器官移植受者中仅有22例确诊感染：自1月23日武汉封城以来，共有19名肾移植患者和3名肝移植患者确诊。这主要得益于多年来对移植受者进行的健康随访教育，移植病人有较强的自我保护意识，例如在流感季节戴口罩。这也提供了额外的证据，证明即使移植患者免疫力低于正常水平，也可以通过保持距离、戴口罩、洗手和自我隔离等措施来保护自己不受感染。
　　对于COVID-19阳性的移植患者我们采用减少或停用免疫抑制剂，并根据患者肺部病变的严重程度加强支持治疗，根据我国COVID-19治疗指南和治疗巨细胞病毒肺炎的经验，给予小剂量甲基强的松龙。22名移植病人中有1人死亡，其他人已经康复出院。在及时总结了实战经验后，我们立即制定并发布了COVID-19流行期间器官移植的新指南，并通过几次远程视频会议与中国器官移植学会的同仁进行沟通，为其他地区移植受者新冠感染的有效防治提供了指导。
　　在疫区由于已经封锁人员流动，移植患者的随访受到很大影响。为避免交叉感染的风险，我们利用医院在线门诊平台，对简单的临床问题提供咨询和处理。我们与快递公司合作，将移植患者的血样送到移植中心进行CNI浓度检测，远程指导患者调整免疫抑制剂的剂量。
　　武汉地区由于潜在的感染风险以及沉重的医疗资源压力，器官捐献已经停止。目前，武汉和中国的疫情已基本得到控制，社会生活正在逐步恢复，出现了新的潜在捐献者。我们正在制定评估和确定器官捐献方案，以确保受者和医务工作者的安全。希望随着疫情的过去，移植工作能够逐步恢复，所有捐赠者、患者和医护人员都不会有感染的风险。


摘自：《【移应俱全】COVID19疫情下全球移植概览》（来源：锐医同行 2020年4月2日）
原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/sY7mPZwza6pRuvXG5VYWyw

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4月23日罗氏医学部、中国医学论坛报器官移植领域国际学术视频交流会


　　（二）华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所朱兰博士团队最新的临床研究。
　　研究纳入10例肾移植后感染COVID-19的患者，并同时入组了10例患者亲属作为对照组。
　　研究显示，相较于正常人群，移植后感染COVID-19的患者病情更严重且恢复更差，但完善治疗后多数患者仍获得了不错的效果。
　　基于研究中经验，朱兰博士表示，在减少或停止CNI方面，必须把握好时机。出现症状好转，CNI用量应逐渐恢复以避免急性移植排斥反应。此外，低剂量的皮质类固醇（0.5-1 mg/kg·d，持续时间≤7天）可抑制炎症反应，从而控制病情进展。对于移植受者来说，移植肾功能保护尤为重要，应注意疫情期间可能导致肾损害的原因，如潜在的肾功能不全、循环衰竭、治疗药物导致的肾功能损伤以及可能出现的免疫损害等。


　　（三）陈刚教授结合疫情期间治疗新冠移植患者的经验分享，认为COVID-19并不是机会感染性病原，无论是否使用免疫抑制剂，人们都有可能感染，部分患者可考虑小剂量激素抗炎，但我们更推荐BIPAP行辅助呼吸支持，从而降低插管过程中气体传播病毒的风险，在侵袭性肺炎中应用BIPAP予以氧合支持是我们从CMV肺炎治疗中获得的经验。


　　（四）美国爱因斯坦-蒙特菲奥雷移植中心在疫情时期肾移植工作的经验分享。
　　Akalin教授指出，COVID-19感染的肾移植受者早期死亡率高，感染后3周死亡率达26%，而在美国普通人群的感染患者中则为3%，70岁以上患者中这一数据约为8%-15%。其中心ICU住院患者在3周时的死亡率为70%，随着随访时间的延长，这一数字可能会继续增加。
　　其临床诊治过程中发现，感染COVID-19的患者，尽管超过90%的普通人群伴有发热，移植患者中只有56%以发热为首发症状，其原因可能与免疫抑制治疗有关。此外，疫情期间，其中心很多患者CD3、CD4+和CD8+细胞计数显著降低，而免疫抑制治疗应根据CD4+和CD8+细胞计数进行调整，Akalin教授还建议在COVID-19疫情期间应避免使用抗胸腺细胞球蛋白。Akalin教授还表示，D-二聚体水平升高可能导致DIC和静脉血栓形成，早期使用抗凝剂非常重要。


　　（五）南京医科大学附属无锡市人民医院副院长、中日友好医院主任医师陈静瑜教授详细介绍了在本次疫情中肺移植的工作开展情况。
　　陈教授表示在疫情爆发初期，其团队抗疫工作主要集中在预防和控制新冠肺炎上，而在后期则开展了肺移植工作。陈教授团队顺利完成了全球第一例COVID-19感染患者的肺移植工作。在此经验基础上，对于出现呼吸衰竭的COVID-19患者是否可以进行肺移植手术以及肺移植手术过程中的注意事项等相关问题进行了详细阐述。
　　陈教授表示，进行肺移植需满足三个标准：首先其PCR病毒载量一定要是转阴的，第二点就是患者的呼吸衰竭是否是可逆的，第三点就是其他器官功能必须要是良好的，尤其是心肝肾等器官功能良好。
　　目前其肺移植团队已完成5例COVID-19患者的双肺移植。陈静瑜教授在为COVID-19感染患者治疗中勇于尝试，为病患探索了新的治疗方式，为病患带来了新的生命。


（二）～（五）摘自：《架起中外学术桥梁，共探疫情下器官移植之路》（来源：中国医学论坛报 2020年4月30日）
原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/u4_nrgGN0hR-HgCXHbxU9w

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《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的文章


　　（六）4月24日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表来自美国纽约一家医院的数据，结果表明36例其连续收治的肾移植Covid-19患者在短短半个月内死亡率达到28%，远高于美国普通人群1-5%的死亡率。
　　2020年3月16日至4月1日，Montefiore医学中心诊治了36例连续的Covid-19检测结果呈阳性的成人肾移植患者。
　　在21天中期随访期内（范围为14-28天），36例肾移植患者中有10例死亡（27.3%）。11例接受气管插管的患者中，7例（64%）死亡。8例在门诊接受监测的患者中，2例在家中死亡，这2例都在近期接受肾脏移植，而且在过去5周内接受了抗胸腺细胞球蛋白治疗。
　　尽管目前尚无对Covid-19的有效治疗方法，但就免疫抑制治疗方案而言，28例患者中有24例（86%）停用抗代谢药物。此外，28例重症患者中有6例（21%）继续服用他克莫司。在这28例患者中，24例（86%）接受了羟氯喹治疗。D-二聚体水平高于3.0 μg/ml的患者服用阿哌沙班。6例重症患者接受了CCR5抑制剂leronlimab（PRO 140，CytoDyn）的同情治疗，2例接受了白介素6受体拮抗剂托珠单抗治疗。当5例白介素6水平升高的患者在开始接受leronlimab治疗时（第0天），其白介素6水平非常高（范围为83-8175 pg/ml），3天后显著下降（范围为37-2022 pg/ml）。但是，只有白介素6水平最低（83 pg/ml）的那1例患者病情稳定，未行气管插管。
　　总之，与罹患Covid-19的普通人群相比，肾移植患者感染Covid-19后，初始症状表现为发热的比例较低，CD3、CD4和CD8细胞计数降低，并且临床病情进展更快。患者出现CD3、CD4和CD8细胞计数大幅降低，间接支持Covid-19患者应减少免疫抑制剂的用药剂量，特别是近期接受过抗胸腺细胞球蛋白治疗的患者；由于该药物会使所有T细胞亚群计数降低数个星期。【参见（四）】


（六）摘自：《NEJM病例：纽约一家医院肾移植Covid-19患者死亡率高达28%》（来源： NEJM医学前沿 2020年4月30日）
原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/Cr803uKcx0SUJ5YwIn7cwQ

大光

　　公众号“I Share For Life”2020年4月30日报道，截至2020年4月30日，国际COVID-19实体器官移植自愿注册项目登记的全球器官移植患者感染新冠病毒病例436例，死亡34例。各类移植受者新冠感染病例分布如下：肾脏391例，肝脏15例，心脏25例，肺脏6例，其他8例。
　　截至2020年4月22日，欧洲肝移植受者及肝移植等待者新冠病毒阳性病例自愿登记项目登记肝移植患者感染新冠病毒病例241例，肝移植等待者感染新冠病毒56例。
原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/q6k7mMLNQWv0XwN83b_4tQ