肾移植受者早期血清25-羟基维生素D水平对急性排斥反应的预测价值研究

大光

　　急性排斥反应（AR）是肾移植术后常见的并发症，是主要由T细胞和抗体介导的急性免疫损伤，常可导致移植肾严重损害或失功，因此，及早诊断、干预AR发生尤为重要。维生素D是调节钙、磷代谢，促进骨骼健康的一种类固醇激素。近年来发现，其尚具潜在的免疫调节功能，且对实体器官移植有保护作用。国外已有多项研究探讨维生素D缺乏或不足对AR发生的影响，还有少量报道进一步探究了肾移植早期维生素D状态对排斥反应发生的预测作用，但结果不一，且国内尚无类似研究。山西省第二人民医院纳入本院同种异体肾移植受者324例，观察了肾移植早期血清25-羟基维生素D[25(OH)D]水平对AR的预测价值，结果表明，25（OH）D缺乏（＜12ng/ml）或不足（≥12ng/ml～＜20ng/ml）是肾移植患者发生AR的独立危险因素，血清25（OH）D水平对AR有一定预测价值。现摘录相关内容以供学习参考。

　　一、研究对象
　　选取2019年1月～2022年8月山西省第二人民医院同种异体肾移植受者324例，其中，男性243例，女性81例，中位年龄38.0(31.0,47.0）岁。
　　纳入标准：①年龄18～65岁；②自愿接受尸体供肾或亲属供肾；③术前补体依赖细胞毒性试验（CDC）阴性。
　　排除标准：①ABO血型不相容肾移植；②多器官联合移植；③严重感染；④移植术后6个月内移植肾丢失者；⑤资料不全者。
　　分组：
　　按照WS/T677-2020《人群维生素D缺乏筛查方法》定义25(OH)D水平≥20ng/ml为正常，≥12ng/ml～＜20ng/ml为不足，＜12ng/ml为缺乏，分为25(OH)D正常组（n=106）、不足组（n=112）和缺乏组（n=106）。
　　根据组织学检查结果或综合临床表现、实验室检查、影像学检查诊断AR，按照是否发生AR，分为AR组（n=51）和非AR组（n=273）。

　　二、结果
　　（一）25(OH)D水平基本情况
　　本研究血清25(OH)D中位水平15.07(10.40,22.19)ng/ml，25(OH)D缺乏或不足发生率67.28%(218/324)。
　　（二）25(OH)D三组血清甲状旁腺素（PTH），钙、磷水平及季节、AR发生率比较
　　见表1。25(OH)D三组中，血清PTH水平在缺乏组最高，正常组最低，差异具有统计学意义（P<0.05），但血清钙、磷水平和季节差异无统计学意义（均P>0.05）。三组中，AR发生率同样为缺乏组最高，正常组最低，差异具有统计学意义（P<0.05)。

　　（三）AR发生的影响因素分析
　　见表2,3。单因素分析提示，25(OH)D分组、移植次数和HLA错配与AR发生有关（均P<0.10)；BMI、肾脏原发病、透析类型、供体肾来源、冷缺血时间、免疫抑制方案、免疫诱导方案、PRA，血清PTH水平与AR发生相关性差异均无统计学意义（χ2/Z=0.123～2.211，均P>0.10））。
　　多因素Logistic回归分析结果显示，25(OH)D缺乏、25(OH)D不足和HLA错配（4～6个）是AR发生的独立危险因素（均P<0.05）。


　　（四）血清25(OH)D水平对AR的预测价值分析
　　见图1。ROC曲线分析表明，25(OH)D水平预测AR的曲线下面积（AUC）为0.702(95%CI:0.625～0.779），最佳截断值为13.59ng/ml，特异度和灵敏度分别为66.7%、65.6%。


　　三、讨论
　　国外研究报道，由于日照减少、大量免疫抑制剂和糖皮质激素应用、饮食摄入不足等原因，肾移植受者维生素D缺乏（＜20ng/ml）或不足（≥20ng/ml～＜30ng/ml）普遍存在，约75.5%受者存在不足，1/3受者存在缺乏，且在移植早期更为常见。上述报道按照《维生素D缺乏的评价、预防及治疗-内分泌学会临床实践指南》定义维生素D水平。本研究考虑到种族、营养等差异，依据我国WS/T677-2020《人群维生素D缺乏筛查方法》评价肾移植受者移植早期维生素D水平。结果显示，肾移植早期25(OH)D缺乏（＜12ng/ml）或不足（≥12ng/ml～＜20ng/ml）发生率为67.28%，25(OH)D缺乏发生率为32.72%，与上述报道基本一致。
　　维生素D在骨稳态和钙、磷代谢中起重要作用。血清维生素D缺乏时，血清钙下降，磷吸收降低，但本研究未发现25(OH)D三组血清钙、磷水平有明显差异，可能与临床上应用的一些新维生素D类似物有关，这些维生素D补充剂可在有效降低PTH的同时，保持血清钙、磷水平相对稳定。此外，人体所需维生素D 93%～95%从日光照射获得，因此，维生素D水平夏季最高，缺乏率最低，冬季最低，缺乏率最高。但本研究未发现25(OH)D三组季节有明显差异，可能与肾移植受者长期日照减少有关。
　　近年来研究认为，活性维生素D主要通过维生素D受体（VDR）参与广泛的免疫生物学过程。维生素D及其代谢产物通过VDR通路降低辅助性T细胞1(TH1）和辅助性T细胞17（TH17）的炎性细胞因子，增加辅助性T细胞2（TH2）和调节性T细胞(Tregs)抗炎细胞因子，降低B淋巴细胞增殖为免疫球蛋白G(IgG）和免疫球蛋白M(IgM)，通过降低主要组织相容性Ⅱ类分子(MHCⅡ)和共刺激分子，降低树突状细胞（DCs）抗原呈递能力。这些调节作用有助于降低移植物排斥反应风险。KOIMTZIS等对16篇文献，平均255.75例肾移植受者的维生素D水平进行研究，证实了这一理论。认为维生素D缺乏引起更高的AR发生率。同时，还有研究发现，较维生素D充足组，缺乏组AR发生几率增加82%。但也有研究认为，维生素D水平与肾移植术后AR发生不相关。本研究结果显示，AR发生率在25(OH)D缺乏组最高，正常组最低，与25(OH)D正常相比，25(OH)D缺乏或不足是AR发生的独立危险因素，且分别增加AR发生风险2.340和1.442倍，与多数国外报道基本一致。
　　除此之外，VURAL等探究了肾移植早期维生素D水平对肾移植排斥反应的预测作用，结果发现，维生素D水平对排斥反应的独立预测作用无统计学意义（P>0.05）。而本研究结果显示，血清25(OH)D水平预测AR的AUC为0.702，最佳截断值为13.59ng/ml，表明25(OH)D水平对AR有一定预测诊断价值，尤其25(OH)D水平低于13.59ng/ml时，应警惕AR发生。
　　该研究也存在局限性：
　　首先，本研究为回顾性研究，在长时间研究过程中，检验指标质量控制偏差以及未知的混杂因素偏倚均可能影响研究结果的准确性。其次，AR的诊断未完全根据肾穿刺活检病理结果（AR确诊金标准），可能影响研究结果的可靠性、客观性。另外，本研究为单中心研究，AR样本量有限，AR发生率的比较可能存在一定统计学偏颇。以后可进行扩大化的多中心前瞻性研究，探讨25(OH)D水平对活检证实AR的预测诊断价值，并进一步探索联合预测指标，提高预测诊断价值。
　　综上所述，肾移植早期25(OH)D缺乏（＜12ng/ml）或不足（≥12ng/ml～＜20ng/ml）普遍存在，是AR发生的独立危险因素，血清25(OH)D水平对AR具有一定预测诊断价值。临床应重视肾移植早期25(OH)D水平的监测，从而及时预测、干预AR发生，有效提升移植肾存活。

本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：王坤英,张蓬杰,王剑茹,陈好雨,游瑞君,梁娇霞.肾移植受者早期血清25-羟基维生素D水平对急性排斥反应的预测价值研究[J].现代检验医学杂志,2024,39(04):138-142.

【链接】


肾移植早期25-羟基维生素D水平对BK病毒感染风险的影响
http://yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=89983


综述：维生素D在肾移植结局中的作用
http://yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=89027


《营养性维生素D在慢性肾脏病、透析和肾移植中的作用——欧洲共识声明（2025）》要点
http://yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=89914