髂内动脉钙化对肾移植受者移植物功能延迟恢复和近期预后的影响

大光

　　髂动脉钙化在等待肾移植的终末期肾病（ESRD）患者中十分普遍，其形成可能与患者年龄、糖尿病、高血压、钙基磷酸盐结合剂的应用以及长期透析等因素相关。髂动脉钙化可增加肾移植的手术难度，增加移植物功能延迟恢复（DGF）风险，也可能使肾移植受者更容易罹患不良心血管事件，从而导致受者预期寿命下降。苏州大学附属第一医院回顾性分析222例肾移植受者的临床资料，探讨髂内动脉钙化对肾移植术后DGF的影响及与肾移植受者预后的相关性。现摘录相关内容以供学习参考。



　　一、研究对象
　　回顾性分析2018年10月～2021年10月在苏州大学附属第一医院接受同种异体肾移植的222例受者的临床资料，其中男142例，女80例，年龄（43±10）岁。
　　根据受者术后肾功能情况分为DGF组（50例）及移植物功能正常恢复（IGF）组（172例）。DGF组，男35例，女15例，年龄（43±11）岁，原发病包括慢性肾小球肾炎19例，糖尿病肾病5例，多囊肾1例，原发病不明25例；IGF组，男107例，女65例，年龄（43±10）岁，原发病包括慢性肾小球肾炎68例，糖尿病肾病12例，多囊肾2例，原发病不明90例。
　　根据是否合并髂内动脉重度钙化将DGF组和IGF组分为DGF高危组（22例）、DGF低危组（28例）、IGF高危组（41例）以及IGF低危组（131例）。
　　纳入标准：（1）供者器官捐献符合《中国心脏死亡器官捐献工作指南（第2版）》要求；（2）受者肾功能评估符合肾移植术后DGF诊疗技术规范；（3）受者术前3个月内行腹部平扫CT检查；（4）随访时间12个月。
　　排除标准：（1）肾移植术后发生急性排斥反应；（2）外科因素导致移植肾功能不全或失功；（3）二次移植、肝肾联合移植受者；（4）资料缺失受者。


　　二、结果
　　（一）肾移植术后DGF及髂内动脉钙化发生情况
　　本研究中DGF发生率为22.5%（50/222）。28.4%（63/222）的受者合并髂内动脉重度钙化，DGF组中44%（22/50）合并髂内动脉重度钙化，高于IGF组中的23.8%（41/172），差异有统计学意义（P<0.05）。
　　（二）肾移植术后发生DGF的危险因素分析
　　单因素分析结果见表1，两组供者年龄，受者年龄、性别、BMI、血糖、高密度脂蛋白、术前透析方式、肾动脉吻合方式、热缺血时间、冷缺血时间、HLA错配数及免疫诱导方案差异均无统计学意义（均为P>0.05）。DGF组供者血清肌酐（Scr）、供者男性比例，受者的甘油三酯水平以及髂内动脉重度钙化比例均高于IGF组（均为P<0.05），DGF组受者收缩压和舒张压均低于IGF组（均为P<0.05）。


　　将单因素分析中P<0.1的变量筛选纳入全变量模型多因素logistic回归分析，结果显示供者Scr≥143μmol/L[比值比（OR）4.23，95%可信区间（CI）2.06-8.80，P<0.05]、受者髂内动脉重度钙化（OR 2.68，95%CI 1.26-5.72，P<0.05）是肾移植受者术后发生DGF的独立危险因素，而受者收缩压≥130mmHg（1mmHg=0.133kPa）（OR 0.27，95%CI 0.10-0.73，P<0.05）是肾移植受者术后发生DGF的保护因素（表2）。

　　（三）髂内动脉钙化与临床指标的相关性分析
　　髂内动脉重度钙化与受者性别、BMI、甘油三酯、糖尿病、高密度脂蛋白、收缩压、舒张压和术前血液透析方式均无明显相关性（表3，均为P>0.05），而髂内动脉钙化与受者年龄及肾动脉吻合方式呈弱相关性（表3，均为P<0.05）。


　　（四）DGF合并髂内动脉重度钙化受者移植肾功能预后分析
　　DGF组受者术后1个月Scr高于IGF组，eGFR低于IGF组，差异均有统计学意义（表4，均为P<0.05），两组术后12个月Scr及eGFR差异均无统计学意义（表4，均为P>0.05）。


　　进一步对DGF高危、低危组和IGF高危、低危组受者的移植肾功能进行分析发现，与IGF低危组比较，DGF低危组和DGF高危组术后1个月Scr均升高，术后1个月eGFR均降低，DGF高危组术后12个月eGFR降低（表5，均为P<0.05）；与IGF高危组比较，DGF低危组和DGF高危组术后1个月eGFR均降低，DGF高危组术后12个月eGFR降低（表5，均为P<0.05）；与DGF低危组比较，DGF高危组术后12个月eGFR降低（表5，均为P<0.05）。各组间术后12个月Scr差异无统计学意义（P>0.05）。




　　三、讨论
　　DGF是肾移植术后早期常见并发症，与细胞死亡、免疫机制激活以及多种临床因素相关。本研究中DGF总体发生率为22.5%，通过多因素回归分析发现，髂内动脉重度钙化是肾移植术后发生DGF的独立危险因素。文献报道在肾移植等待者中，髂动脉钙化发生率为25.0%～68.7%，本研究显示髂内动脉重度钙化的发生率为28.4%。ESRD患者由于基础疾病、药物及透析等因素影响，在接受移植手术前常伴有不同程度的动脉钙化，本研究发现髂内动脉钙化与年龄呈弱相关。虽然肾移植能使ESRD患者肾功能恢复至正常，但并不能改善血管状态，一方面髂内动脉钙化会引起血流减少，导致组织灌流不足，影响盆腔脏器和盆壁组织的功能；另一方面髂内动脉损伤或血管粥样硬化会加重血管壁上钙盐沉积影响远端血管。髂血管钙化甚至会增加肾移植受者心血管疾病风险。Davis等的回顾性研究发现髂动脉的厚度是肾移植术后发生DGF的危险因素；多项研究显示髂动脉钙化与受者肾脏丢失以及全因死亡风险相关。
　　尽管在2020年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）推出了肾移植受者候选评估指南，包括了各个系统的详细检查方案，但在涉及动脉疾病方面描述较为模糊，并没有将严重的主动脉或者髂动脉钙化作为手术禁忌。髂内动脉是肾移植动脉吻合的首选动脉，手术中发现髂内动脉斑块后一般会进行修剪后使用，若髂内动脉严重钙化影响血供时则会重新选择髂外动脉作为供肾吻合动脉，本研究也发现髂内动脉钙化与动脉吻合方式呈弱相关。大部分动脉钙化的患者没有明显症状，这给移植手术前血管钙化的诊断带来困难。本中心对肾移植受者常规进行腹部薄层平扫CT检查，有助于术前评估髂内动脉钙化，并指导手术方式，避免在手术中面临抉择。目前器官移植面临缺口大的问题，因此在临床上必须对肾移植受者进行合理的匹配选择，减少术后并发症，保证肾移植近期及远期成功率。
　　供者终末Scr≥143μmol/L亦是发生DGF的独立危险因素，我国一项多中心研究把供者终末Scr、供者年龄和低血压等指标纳入肾移植DGF供者评价体系，有助于术前预测DGF发生。值得注意的是，供者终末Scr易被捐献前状态以及血管收缩药物使用等多种因素干扰，并不能完全代表急性肾损伤状态，国外多中心研究显示供者终末Scr与移植肾的长期存活无明显相关性，这也是扩展标准供者的理论基础。
　　术前收缩压≥130mmHg是肾移植术后发生DGF的保护因素，这可能与术后早期需要维持一定肾脏血流灌注相关。最近的研究表明，移植术前动脉压每升高1mmHg，DGF的发生率降低2%，动脉压下降和移植肾原发性无功能相关。由于患者原发病、BMI、血液透析及药物等多种因素均会影响血压，需根据患者肾功能和尿量等实际情况调整血压在合适范围。
　　随访资料中笔者发现DGF组受者术后1个月Scr高于IGF组，eGFR低于IGF组，术后12个月的Scr和eGFR均与IGF组差异无统计学意义，提示DGF可能仅影响肾移植受者早期肾功能，而对远期肾功能无明显影响。本研究中，DGF合并髂内动脉重度钙化受者术后12个月的Scr与其他组别差异无统计学意义，而eGFR明显低于其他组。基于年龄、性别及Scr计算的eGFR是直接反映肾小球滤过功能的指标，广泛应用于移植肾的长期监测中，eGFR下降与移植肾丢失密切相关，研究显示在晚期移植肾丢失的前6～8个月，eGFR就已经出现下降趋势。因此髂内动脉重度钙化很可能会影响DGF受者的长期肾功能。
　　本研究存在一定局限性，首先本文是单中心回顾性研究，样本量相对不足，因此对髂内动脉段钙化仅进行了半定量测定并二分类。本文没有评估受者其他大血管的钙化情况，随访时间较短，对于髂内动脉钙化与DGF的关联，以及对肾移植长期预后影响有待进一步的研究探讨。本文的测量方法较为简易，便于医师快速判断受者髂内动脉钙化情况。
　　综上所述，ESRD患者容易发生髂内动脉钙化，髂内动脉重度钙化是影响早期移植肾功能的危险因素，同时可能会对移植肾的长期预后造成不良影响，因此在对移植受者进行健康评估时，应当注意髂内动脉钙化情况，与患者充分沟通手术预后。


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：惠宇,胡林昆,周政,葛文卿,王亮良,潘浩,魏雪栋,黄玉华,侯建全.髂内动脉钙化对肾移植受者移植物功能延迟恢复和近期预后的影响[J].器官移植,2023,14(02):265-272.


【链接】


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