肾移植术后早期骨代谢及矿物质变化的临床观察

大光

［导读：肾移植术后中远期体内成骨细胞活性增强，同时伴有破骨细胞功能增强，骨转换活跃；而肾移植术后早期与中远期骨代谢情况有明显不同，成骨细胞与破骨细胞活性暂时受到抑制，骨代谢转换减慢。］

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　　慢性肾脏病-矿物质和骨异常是终末期肾病（ESRD）最常见的远期并发症之一，其影响因素众多，常见于代谢性酸中毒、磷酸盐潴留、继发性甲状旁腺功能亢进、活性维生素D缺乏等。
　　肾移植后随着患者肾功能恢复，体内环境发生显著改变，骨代谢环境亦明显变化，骨、矿物质代谢紊乱能否快速纠正，仍需大量临床资料验证。
　　有文献报道，肾移植术后仍然有高达50%患者存在骨代谢异常。骨代谢或骨转换的过程是成骨细胞形成和破骨细胞吸收旧骨的过程，可以通过骨转换的生化指标反映，从而间接地显示成骨细胞和破骨细胞的活动能力。I型前胶原蛋白是I型胶原合成前体，成骨细胞合成I型胶原时，I型前胶原蛋白氨基末端前肽被特异蛋白水解酶解离，因此，监测血液中总I型前胶原蛋白氨基末端前肽（T-PINP）的含量可反映I型胶原的合成及骨代谢转换情况，T-PINP升高表明骨合成活跃，胶原降解产物（β-CTX）是I型胶原C端肽的主要成分，是目前评价破骨细胞活性及骨吸收最有价值的指标，因此联合监测T-PINP与β-CTX可动态观察肾移植术后骨代谢变化过程。
　　佛山市第一人民医院对2017年9月至2018年6月行肾移植的20例患者术后短期骨代谢情况进行了观察总结。
　　入选患者免疫抑制方案：治疗患者在肾移植术前及术后第4天使用双剂巴利昔单抗（20 mg/剂），术中及术后第1天、第2天静脉滴注甲泼尼龙500 mg，第3天起口服泼尼松30 mg/d治疗，术后常规使用环孢素A或他克莫司、吗替麦考酚酯、泼尼松三联免疫抗排斥方案；乙肝病毒携带者使用拉米夫定片或恩替卡韦片预防病毒复制。术后1个月起常规服用磺胺甲噁唑、阿昔洛韦预防感染。
　　20例患者平均年龄（41.0±11.7）岁，肾移植术后1周肾功能明显降低，术后3月移植肾功能基本恢复正常。
　　结果显示：20例患者肾移植术后甲状旁腺激素（PTH）、血磷、β-CTX、T-PINP较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；而患者术后血钙、血清碱性磷酸酶（ALP）、25-羟维生素D与术前相比无差异（P＞0.05）。本研究结果表明肾移植术后患者的骨代谢异常短期内不能明显得以纠正。
　　研究者分析：
　　①该20例患者在肾移植术后，随着肾功能恢复，PTH明显降低，活性维生素D水平与术前无明显差异，表明术后继发性甲状旁腺功能亢进得到改善。
　　②有研究报道肾移植术后随着患者肾功能逐渐恢复，血钙较术前逐步升高，易发生高钙血症，然而该20例患者肾移植术后早期血钙水平并无明显变化，可能与本研究纳入病例少及术后观察时间短有关。
　　③该20例肾移植患者术后存在明显低血磷，术后3个月低血磷仍持续存在，这可能与术后肾功能恢复、利尿剂的使用、术后免疫抑制剂的使用导致肠道磷吸收减少、血液中促磷排泄物质增多及肾小管重吸收磷减少有关。
　　④有文献报道，肾移植患者术后中远期PINP、β-CTX明显地高于正常对照组，说明肾移植术后患者体内的成骨细胞活性增强，同时伴有破骨细胞功能增强，骨的转换活跃。该20例肾移植患者术后早期β-CTX、T-PINP较术前明显降低，表明在肾移植术后早期，患者成骨细胞与破骨细胞活性暂时受到抑制，这与肾移植患者术后中远期骨代谢情况有明显不同，可能与肾移植术后随着肾功能的早期恢复，高转化的骨代谢性紊乱得到纠正有关。
　　总之，肾移植患者术后早期肾功能很快恢复，但仍存在骨代谢异常，主要表现为低血磷持续存在、成骨细胞与破骨细胞活性暂时受到抑制，骨代谢转换减慢。

来源：
洪汉利,陈统清,赖玉萍,林敏娃,谢碧琴,肖观清,叶佩仪,孔耀中.肾移植术后早期骨代谢及矿物质变化的临床观察[J].临床肾脏病杂志,2020,20(02):154-156.

【链接】
肾移植术后矿物质和骨异常
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