肾移植受者继发新型冠状病毒肺炎二例临床报告

大光

　　2月16日，武汉大学人民医院肾病与透析移植中心的涂亚芳医生团队在最新的《中华器官移植杂志》上公布了2例武汉肾移植患者感染新冠肺炎详细的临床治疗过程。

【病例一】

　　（１）患者资料：
　　女，年龄39岁，肾移植术后22个月。服用药物：口服泼尼松+吗替麦考酚酯+他克莫司3联抗排斥。肌酐约170 μmol/L。其他病症：高血压。
　　（２）诊治经过：
　　1月16日，患者因发热2天，最高温度37.4度来医院就诊，无咳嗽咳痰。门诊血常规检查提示淋巴细胞减低，他克莫司血药浓度8.3μg/L，血肌酐182 μmol/L，胸部CT提示有肺部感染。



胸部CT扫描图。A、C为1月16日CT扫描：左肺上叶见片状磨玻璃样密度增高影，边缘模糊，右肺中叶及两肺下叶见斑点状、斑片状增高影，双侧胸腔未见积液；B、D1月20复查CT扫描：两肺见多发斑片状、片状磨玻璃样密度增高影，边缘模糊，左肺上叶为著，双侧胸腔未见积液，提示两肺感染，较前进展。


　　1月17日患者最高体温38.7 ℃，随后体温逐日下降，1月18日最高体温37.3 ℃，1月19日最高体温36.9 ℃。
　　入院后医生立即停止了服用吗替麦考酚酯，而各项检查结果显示：细菌、真菌、病毒等均成阴性；淋巴细胞计数低（0.60×109/L，参考区间1.～3.2×109/L，发病前随访淋巴细胞计数均在正常值范围）；细胞免疫提示机体免疫力极低（CD4计数186×109/L，参考区间404～1 612×109/L）。因此对患者进行了抗病毒、抗排斥、抗感染 、抗真菌治疗。
　　1月20日，患者再次出现发热，最高体温38.3℃，少许干咳。复查胸部CT，肺部感染对比1月16日的CT出现了进展。医生立即调整治疗方案：停服他克莫司，改为甲泼尼龙，给予人血丙种球蛋白，继续抗病毒、抗感染，抗真菌治疗 ，同时向医院申请新型冠状病毒核酸检测，并进行单间病房隔离治疗。
　　患者持续发热，伴有干咳，同时未吸氧下指氧饱和度（SpO2%）由98%降至90%以下，进行无创呼吸机改善低氧血症。
　　1月23日，新型冠状病毒（2019-nCoV）RNA检测显示阳性，患者转至指定医院继续治疗。
　　（３）现状：
　　经过治疗，患者病情逐渐稳定好转，已经脱离了无创呼吸机，只需要偶尔使用鼻导管吸氧，可以不依靠吸氧下床活动。
　　目前的治疗方案仍是抗感染、抗病毒、增强免疫力。

【病例二】

　　（１）患者资料：
　　男，40岁，肾移植术后10个月。服用药物：口服泼尼松+吗替麦考酚酯+他克莫司3联抗排斥。肌酐120～159 μmol/L。其他病症：高血压。
　　（２）诊治经过：
　　1月17日，患者因畏寒发热3天，最高温度38℃来医院就诊，无咳嗽咳痰。门诊血常规检查提示白细胞正常范围，淋巴细胞减低，他克莫司血药浓度6.2 ng/ml，血肌酐159 μmol/L，胸部CT提示有肺部感染。



胸部CT扫描图。A.1月17日CT扫描：右肺上下叶、左肺下叶见斑片状磨玻璃密度影，双侧胸腔未见积液；B.1月20日复查CT扫描：右肺上叶、两肺下叶见斑片状、片状密度增高影，边缘模糊，双侧胸腔未见积液，提示右肺上叶病灶较前吸收，两肺下叶病灶较前进展。


　　与病例一同样进行了抗病毒、抗排斥、抗感染、抗真菌治疗。体温由1月17日的37.8℃逐日下降，1月18日最高体温37.1℃，1月19日36.9℃。
　　1月20日患者再次发热，最高体温38 ℃，出现少许干咳，立即复查胸部CT，与1月17日的CT对比显示，肺部仍存在感染性病变，右肺上叶病灶较前吸收，两肺下叶病灶较前进展。
　　与病例一同样进行治疗方案的调整：停服他克莫司，改为甲泼尼龙，给予人血丙种球蛋白，继续抗病毒，抗感染，抗真菌治疗，同时向医院申请新型冠状病毒核酸检测，并进行单间病房隔离治疗。
　　自1月21日起，患者未再发热。1月23日，新型冠状病毒（2019-nCoV）RNA检测同样显示阳性，患者转至指定医院继续治疗。
　　（３）现状：
　　患者自我感觉良好无异常，血肌酐维持在130 μmol/L左右。
　　最新的胸部CT也显示之前的肺部感染灶已经基本吸收、新冠病毒RNA检测转为阴性，并于2月8日康复出院。

【讨论】

　　目前新冠肺炎还没有有效治疗的药物，主要是对症支持治疗，包括休息、抗病毒、呼吸支持、循环支持等治疗。对于肾移植患者长期口服免疫抑制剂，除以上方案，减少或停用免疫抑制剂，中小量激素维持是恢复机体免疫力的基础。中小剂量激素既可控制高热、肺急性炎症浸润，又可在不使用免疫抑制剂时，控制急性排斥反应。
　　涂亚芳医生团队分析比较这2例病例后，认为移植患者感染新冠肺炎存在以下2个特征：
　　（1）住院时间较长
　　这2例患者住院时间都较长，第一例已住院1个月仍未达出院标准，第二例住院半个月复查胸部CT提示感染灶基本吸收后1周复查2019-nCoV核酸方转阴。
　　虽然还没有文献统一标准普通感染者平均住院时间，但对比在院其他感染者，肾移植受者病毒清除能力较差。移植术后长期使用免疫抑制剂，机体清除病毒的能力较弱，故病毒核酸检查转阴较慢，其传染期可能较长。
　　（2）病情变化无特殊、大多预后良好
　　同时，涂亚芳医生团队收集了医院肾病与透析移植中心门诊定期随访的其他76例肾移植患者的信息，目前还没有发现感染病例；与2例确诊病例共同在院的其余42例肾移植患者，也没有出现感染病例。
　　上述病例报道，在一定程度上说明了肾移植患者感染新冠病毒的情况与普通感染者无明显差异且大多预后良好；虽尚无特效药，但停用调整免疫抑制方案对改善预后有重要意义。
　　当然，需要注意的是，肾移植术后患者感染新冠病毒后机体清除病毒能力较弱，治疗耗时较长。


参考文献：
涂亚芳, 吴雄飞, 刘锋, 等. 肾移植受者继发新型冠状病毒肺炎二例临床报告 [J] . 中华器官移植杂志, 2020,41( 00 ): E005-E005. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1785.2020.0005

来源：【原创】新耕植《又2例临床治疗公布！武汉肾移植感染新冠肺炎案例出炉！》（2020-2-21）
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