名家忠告：肝移植术后抗排异药物能停么？

大光

肝移植术后抗排异药物能停么？谈谈移植术后排斥反应
作者：北京大学人民医院 李照
来源：【原创】肝胆外科李照医生 2019年12月19日


　　最近遇到了一位患者，也是我的一位老朋友。他是一个非常了不起的明星病人，肝移植术后18年了。每次我与终末期肝病的患者进行肝移植术前谈话时都会拿他举例，来证明肝移植是一个非常成熟有效的技术。
　　确实是这样，当移植医生看到自己的辛勤付出跃然于生活之间时那种成功的欣慰会让你信心百倍。
　　但是就是这样的一个明星患者最近又再次入院了，因为他在肝移植术后10年左右的时候觉得身体各方面都很好，与正常人没有任何差别，自己又听别人说抗排异药物有很多副反应，于是私自把所有的抗排异药物全部停用了。停用后早期发现肝功能也确实没有什么异常，于是自己更加不注意监测和随访，结果此次因为发热、黄疸入院，做了相关的检查，考虑是发生了慢性排斥反应导致的胆道并发症，令人感到十分惋惜。
　　那么肝移植术后能不能停用抗排异药物呢？今天我们就聊聊肝移植术后排斥反应。


1　肝移植术后为什么要吃抗排异药物？


　　肝移植是目前公认的治疗各种终末期肝病（急性肝衰竭、肝硬化、肝脏肿瘤等）最有效的方法。一般常说的肝移植属于同种异体移植，就是一个种属（人）之间的不同个体之间的移植，人类的免疫系统对来自异体的抗原，主要是组织相容性复合体（ major histocompatibility complex，MHC）会产生特异性免疫应答，就会造成排斥反应（ transplant rejection）的发生。
　　移植排斥反应的本质是受体免疫系统与供体移植物相互作用而产生的特异性免疫应答，适应性免疫应答（ adaptive immunity response）和固有免疫应答（ innate immunity response）均参与了移植排斥反应。
　　排斥反应是影响肝移植术后移植肝和患者长期存活的重要原因。
　　尽管肝脏是人体内具有一定程度天然免疫耐受性的免疫特惠器官，肝移植的配型要求很低，只要血型相同或者符合输血原则即可进行移植，但是还是需要使用抗排异药物来预防排斥反应的发生。


2　移植术后排斥反应有哪几类？


　　排斥反应可分为三种：
　　超急性排斥反应：发生在移植后数分钟至数天，主要有体内预存抗体介导。
　　急性排斥反应：是由T细胞介导的，总是伴随着获得性抗体应答的过程，可以发生在移植后的任何时间尤其是移植后的最初数周至数月。一般会有10-40%的患者会发生急性排斥反应。
　　慢性排斥反应：是远期移植物丢失和纤维化的最常见原因，发生在移植后数月至数年。慢性排斥反应，常被称为“胆管细胞减少性排斥反应”，以胆管缺血性损伤和减少为特征，只在不到5%的患者中发生。


3　抗排异药物有哪些副反应？


　　免疫抑制治疗是预防和治疗排斥反应发生的主要方法。一般来说免疫抑制药物需要终生服用。尤其当发生急性排斥反应时，还需要加大免疫抑制药物用量或调整免疫抑制治疗方案以逆转排斥反应。
　　因为抗排异药物会抑制机体正常的免疫功能，因此增加了感染和肿瘤的发生风险，另外还会有如下副反应：
　　肾毒性：如最常用的他克莫司、环孢素类药物最显著的副反应就是肾功能损伤，很多患者会出现血肌酐升高，严重时可能会发生肾功能衰竭。
　　骨髓抑制和胃肠道反应：例如吗替麦考酚酯(MMF) 临床上主要的副作用包括白细胞减少症和腹泻。
　　心血管疾病及代谢相关并发症：如高血压、高脂血症、糖尿病等。除了药物影响外，很多患者在移植术后不注意控制饮食，引起高血糖、高尿酸、高血脂，增加了心血管疾病的发生。


4　肝移植术后能停抗排异药物么？


　　从专业角度来说，移植免疫耐受（ immune tolerance）是彻底克服移植排斥反应的最理想状态，通俗点就是移植术后不用再吃抗排异药物，受体对移植物完全耐受，而不发生排斥反应。
　　有国外的研究显示，有小部分患者在肝移植术后成功实现了停用免疫抑制药物，停药 1 年以上且肝功能、肝脏组织活检结果均正常，这与很多因素有关，具体机制还没有搞清楚。
　　对于移植术后的免疫抑制方案选择，我们推荐个体化治疗。对于特定选择的移植患者，可以通过免疫诱导、同时结合患者的临床特征、疾病类型、免疫分型等因素来诱导完全的免疫耐受。
　　但是，我们需要知道的是：完全的免疫耐受只适用于“幸运”的一小部分人（＜20%），不是所有的肝移植患者都适合停用抗排异药物的，尤其在没有密切监测肝功能和肝脏组织活检的前提下。
　　停用抗排异药物会增加发生排斥反应的风险，目前还不清楚究竟哪些患者适合停用免疫抑制剂，而且临床上观察到许多致命的排斥反应发生于无医学监督情况下停用抗排异药物的患者，这其中包括很多肝移植术后多年的患者，就像文中开头提到的那位肝移植术后18年的患者那样。
　　因此，对于那些好不容易从鬼门关回来的肝移植老朋友们，请不要私自停用所有的抗排异药物，尽管停用短期内似乎没什么危害，但是在较长时间内就会造成移植物不可逆的损失。
　　行百里者半九十，请珍惜来之不易的生命礼物！

杭州多多

谢谢大光移友转载了这么好的文章。确实有很多人停用以后，一段时间没有反应。但是、、、、、、、

我爱吃鲫鱼

谢谢大光老师，移植人要警钟长鸣啊

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zhangyiqun08

不知道这么理解对不对，肝细胞3年更新一次，经过数个3年，新长出来的肝细胞会被免疫系统认为是自己人，大多数情况下可能不会被排斥，但是胆管细胞或许不会更新，在停药一段时间后，很大可能被识别出是异体而被免疫系统攻击，这个伤害过程时间比较长，然后出问题，这过程中转氨酶是正常的，但胆系酶可能会出状况，这可能就是所谓的胆管消失症，当然胆管被破坏到一定程度，肝功能必然会有反应。

xfh

细读了李医生的推文，深受教育。我是移植15年的患者，时不时也有少服和不安时服抗排斥药的情况。希望能经常看到像李医生这样的好文章。真的非常感谢李医生！

卢振文

我想问一下李照医生，2003年4月份最后一位肝移植病人他是最高检查院的5月份医院因非典隔离封院解除让我们离开医院未能开展肝移植手术，我当时和他一起出院看他情况还不错，不知他现在情况如何？我的主治医生叫王东，主任朱继业，后我转重庆西南医院六月六日做的肝癌移植至今一切都正常未停止服药。但让我不可理解的是北京大学人民医院给我做了子宫切除术牧费九千多元医院真会挣男人的钱，，，，朱还不是院士吧，但给我主刀的医生叫董家鸿院士现是清华大学长庚医院院长。医院从未给我解释。

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