肾移植术后高脂血症

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　　高脂血症是指血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白水平过高，高密度脂蛋白水平过低的情况。当体内胆固醇超过机体的需要后，血液中多余的胆固醇就会逐渐沉积在动脉血管壁内，使动脉壁表面粗糙、增厚，变硬以后并有血栓形成，终致血管腔狭窄，使心脏和大脑的供血减少或中断，最后导致冠心病和中风。

甘油三酯是人体主要的能量储存库。但过多的甘油三酯会导致脂肪细胞功能改变和血液粘稠度增加，并增加患冠心病的危险性。

体内多余的低密度脂蛋白易沉积在动脉的管壁，会引起严重的动脉粥样硬化病变。

高密度脂蛋白是一种独特的脂蛋白，具有明确的抗动脉粥样硬化的作用,可以将动脉粥样硬化血管壁内的胆固醇“吸出”，并运输到肝脏进行代谢清除。因此，HDL具有“抗动脉粥样硬化性脂蛋白”的美称。

尿毒症患者的脂代谢异常主要表现为高甘油三酯血症，而肾移植术后脂代谢异常非但没有逆转，反而会加重。这种脂代谢异常则主要表现为高胆固醇血症，这是因为长期服用免疫抑制剂导致，低密度脂蛋白中胆固醇含量增加所致；另有部分患者表现为高甘油三酯和高胆固醇混合型高脂血症

有研究发现肾移植术后大约50%～80%的患者会出现高脂血症，其中超过60％的患者血胆固醇大于6.2mmol/L，接近60%的患者低密度脂蛋白大于3.40mmol/L，超过30％的患者血甘油三酯大于2.3mmol/L。

　　血甘油三酯水平一般肾移植术后1个月迅速下降，然后逐渐上升，在4～8个月时达到高峰，此后趋于稳定；血胆固醇水平一般在肾移植术后1个月即开始升高，在第12个月到到高峰，并趋于稳定。

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肾移植术后高脂血症的原因

肾移植术后高脂血症与许多因素有关。与普通人群相同的因素有“老年、男性、高脂饮食、糖尿病、肥胖等”。肾移植相关的因素有“术前血脂水平、蛋白尿、移植肾功能、β受体阻滞剂、利尿剂、糖皮质激素、环孢素等药物的应用”。强的松、环孢素是引起肾移植术后高脂血症的一个主要原因，并且药物的用量和高脂血症的程度呈正相关。

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免疫抑制剂对肾移植术后血脂代谢的影响

大量的证据表明糖皮质激素可以导致肾移植术后患者的高脂血症，激素对脂代谢的影响和药物的用量正相关，并主要表现为高胆固醇血症。撤除激素后高胆固醇血症可以得到纠正，然而，对于大多数患者来讲，激素是必不可少的，但在条件允许的情况下可以考虑减量，如病情允许可以考虑隔日小剂量维持（5mg，隔日1次）。

钙神经蛋白抑制剂也是导致肾移植术后脂代谢异常的重要因素，药物对脂代谢的影响与药物的用量正相关，主要表现为高胆固醇血症和高低密度脂蛋白血症。减少环孢素的用量可以减轻脂代谢异常，对于环孢素不能减量的患者，可以考虑用他克莫司替换，后者对血脂代谢的影响弱于环孢素。

雷帕霉素对肾移植术后的血脂代谢影响较大，可显著增加血胆固醇和甘油三酯的水平，肾移植术前已经患有高脂血症的患者术后不宜使用雷帕霉素。

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肾移植术后高脂血症的主要危害　

对心血管系统的影响

高脂血症的主要危害在于血管增生性病变，患者的动脉内膜大量胆固醇沉积，导致动脉硬化；血液中过高的胆固醇还会增高血粘度,进一步促进动脉硬化的发生及血栓形成。这对于肾移植术后心血管系统疾病：高血压、冠心病、心肌梗塞、脑出血、脑血栓形成的发生有重要影响。心血管系统疾病是影响肾移植患者生存的重要危险因素，对于患者长期恢复与生活质量均有极为不利影响。

对移植肾长期存活的影响

近年来的研究发现高脂血症可以导致移植肾小、中及少数大动脉内皮细胞增生及动脉壁呈同心圆样增厚，管腔狭窄甚至闭塞，即移植肾动脉硬化，是导致慢性移植肾失功的重要原因。

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肾移植术后高脂血症的非药物治疗　

控制饮食，特别是控制高能量食物的摄入，同时配合适当的锻炼，是肾移植术后高脂血症治疗非常重要的一步。

饮食治疗是高脂血症治疗的基础，无论是否采取药物治疗，都必须进行饮食控制。在服用降脂药物期间注意饮食调节，更可以增强药物的疗效。

1、饮食治疗中首先要减少脂肪，尤其是动物性脂肪如猪油、肥猪肉、黄油、肥牛等的摄入。这类食物饱和脂肪酸过多，增加胆固醇吸收和肝脏胆固醇的合成，使血清胆固醇水平升高，增加血液粘稠度，促进血栓形成。限制胆固醇的摄入量，膳食中的胆固醇每日不超过300亳克，忌食含胆固醇高的食物，如动物内脏、蛋黄、鱼子、鱿鱼等食物。

2、供给充足的蛋白质。蛋白质的来源非常重要，主要来自于牛奶、鸡蛋、瘦肉类、鱼类等食品。

3、适当减少碳水化合物的摄入量。不要过多吃糖和甜食，因为糖可转变为甘油三酯。每餐应七、八分饱。粗粮，如小米、燕麦、豆类等食品中纤维素含量高，具有降血脂的作用。

4、多吃富含维生素、无机盐和纤维素的食物。应多吃鲜果和蔬菜，它们含维生素C，无机盐和纤维素较多，能够降低甘油三酯、促进胆固醇的排泄。

5、免疫抑制剂是引起肾移植术后高脂血症的重要原因之一，合理使用并且根据病情变化及时调节免疫抑制剂是防治高脂血症的重要措施。但是对于肾移植受者而言，需要正确认识免疫抑制剂副作用及其对于人/肾长期存活的重要意义，不可因噎废食，也不能自行调药，必须在专业医师指导下进行必要的药物调节 。

6、戒烟也有助于高脂血症的防治。

7、运动锻炼可增加消耗、改善脂质代谢，防止体脂和血脂增多。运动可使高甘油三酯血症患者的血脂含量完全降至正常水平。不仅如此，运动还能提高人体血液中一种对抗动脉粥样硬化的脂蛋白——高密度脂蛋白(HDL)的含量，改善心脏功能，增加心脏的侧支循环，从而也起到防治冠心病的良好作用。

8、减少看电视的时间。

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肾移植术后高胆固醇血症的饮食治疗

仅有血胆固醇含量增高，而甘油三酯含量正常的患者，饮食治疗的要点是限制食物胆固醇，每天总摄入量少于200mg。

病人应忌吃或少吃含胆固醇高的食物，如动物的脑子、脊髓、内脏、蛋黄(每只鸡蛋蛋黄含250～300mg胆固醇)、家禽的皮、全奶制品、贝壳类(如蚌、螺蛳等)和软体类(如鱿鱼、墨鱼、鱼子等)。

另一方面病人应该摄食适量的胆固醇含量不太高的营养素，如瘦的猪肉、牛肉、鸭肉、鸡肉、鱼类、蛋清和低脂或无脂奶制品。这些食物胆固醇含量并不高，例如，每瓶牛奶仅含30mg，其他几种食物每100克中也仅含胆固醇100mg左右，不必过分忌口，当然也不要吃得太多，吃肉或家禽时去掉肥肉和皮，其次是限制动物性脂肪，适当增加植物油，计算表明，如烹调不用动物油，则每个患者每月可吃植物油(豆油、玉米油、菜油等)500～750g比较理想。素油虽好，但也不宜吃过多，否则也会带来不利的作用。

第三，多吃蔬菜、瓜果，以增加纤维的摄入。

第四，适当吃些有降胆固醇作用的食物，如山楂、洋葱、大蒜、金花菜(草头)、海带等。这些食物中，有的还同时具有抗凝血作用，对预防血栓形成和冠心病也有好处。豆制品也有降胆固醇的作用，但属于植物蛋白，过量食用可增加肾脏负担，木耳、香菇等也可以降胆固醇，但研究发现可增加免疫力，究竟会不会增加排斥反应的风险目前还不清楚。

第五，烤、烘、蒸、煮食品，避免油煎。

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肾移植术后高甘油三酯血症的饮食治疗

对于仅有血甘油三酯含量增高，而胆固醇含量正常的患者，其饮食治疗的要点与上面不同。关键在于限制进食量，降低体重，达到并维持在标准范围的体重。标准体重可用下列公式计算：

男性：身高(厘米)-105(公斤)

女性：身高(厘米)-107.5(公斤)

其次是限制甜食，此类患者对糖类特别敏感，吃糖可使其甘油三酯含量更加增高。因此，白糖、红糖、水果糖、蜜糖以及含糖的食品和药物等应尽量少吃或不吃。

第三，禁酒，酒可使这类患者的甘油三酯含量增高。

第四，适当限制胆固醇，每天低于300mg，允许病人每周吃3个鸡蛋，其他含胆固醇食物也可适当食用，只要总摄入量不高于上述界限即可。

第五，适当限制脂肪，尤其是动物脂肪。

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肾移植术后高脂血症的药物治疗

高血脂必要时需要使用进行药物治疗。肾移植术后常用的降血脂药物主要是贝特类药物和他汀类药物。贝特类药物可以有效地降低甘油三酯，但其中大多数药物有肾毒性，肾移植患者应该避免使用。他汀类药物可以有效地降低血胆固醇和低密度脂蛋白，对甘油三酯也有一定的作用。因而肾移植术后高脂血症的患者首选他汀类降血脂药物，贝特类药物仅限于甘油三酯水平较高，他汀类药物治疗效果不满意的患者。

他汀类药物，也就是HMG-CoA还原酶抑制剂，因其抑制HMG-CoA的活性而抑制胆固醇合成，并诱导肝脏低密度脂蛋白受体的合成，使甘油三酯、低密度脂蛋白、胆固醇水平降低。该药少数病人大剂量服用时可使血转氨酶升高，引起肌痛及肌炎，特别是与环孢素、他克莫司合用时，须注意止肌炎、横纹肌溶解及发生肾衰的危险，但多发生在环孢素、他克莫司血药浓度较高的时候。洛伐他汀与环孢素合用时，30%的患者会出现肌痛， 一些新型的药物氟伐他汀、辛伐他汀没有肌痛发生的报道，但用药时也要谨慎。

胆酸鳌合剂消胆胺可以阻止胆酸或胆固醇的吸收，促进胆酸和胆固醇从粪便中排出，降低胆固醇和低密度脂蛋白，对甘油三酯有轻度升高作用。仅适用于高胆固醇血症的患者，但需要注意消胆胺可影响环孢素/他克莫司在胃肠道的吸收，用药期间需要密切监测环孢素/他克莫司的血药浓度。

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肾移植术后高脂血症治疗注意事项

肾移植术后1年，患者每年至少检查1次血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白水平，以明确有无高脂血症。

明确高脂血症患者根据肾移植高脂血症患者不同的冠心病危险因子，采用饮食治疗或/和药物调整血脂于正常范围之内。

饮食或非调脂药物治疗后3-6个月复查血脂水平，达标则继续治疗，以后每6个月或1年复查，继续达标，每年复查一次；没有达标，开始药物治疗，6周后复查，如能达标，则改为6-12个月复查一次。

药物治疗开始3-6个月仍未达标，调整药物剂量或种类，3-6个月后复查一次，达标后延长为每6-12个月复查一次。

肾移植术后高脂血症的治疗与尿毒症透析时相同，同时要根据病情适当调整免疫抑制剂的用量，密切监测降脂药物治疗的副作用，包括肝、肾功能、血常规，以及降脂药物与免疫抑制剂的相互作用。