下面是在佑安医院聆听卢实春主任讲课的笔记,根据Power pointi演示印刷版和听课记忆整理而成。不管成功率如何,只要具备条件,值得尝试。目前建立主动免疫是停掉抗病毒药物和乙肝免疫球蛋白的最佳途径,由于即使在抗病毒药物和乙肝免疫球蛋白联合用药的情况下,乙肝病毒也无法完全清除,在体内有潜伏,贸然停药确有乙肝再感染的风险。有肝友已停药,目前也很好,但一定要定期复查,以防潜伏的病毒,有问题及时解决;一切来之不易小心为好。
此笔记肯定有遗漏和不对的地方,如有模糊之处,望请直接咨询卢主任和佑安医院的医生们。感谢佑安医院和卢实春主任!
《乙肝相关性肝病移植受体术后重建乙肝主动免疫的相关性研究》听课笔记
(主讲人:北京佑安医院肝移植中心 卢实春主任 2010-3-20)
一,乙肝患者移植术后如何防止乙肝复发?
上个世纪九十年代中期之前,国际上并不提倡乙肝患者接受肝移植手术,那时术后乙肝复发率非常高。之后,随着以拉米夫定为代表的口服抗病毒药(核苷类似物)投入临床,以及联合使用乙肝免疫球蛋白(HBIG),乙肝近/中期复发率已降到一个可以接受的水平。但是还远未达到根除移植物乙肝病毒再感染和乙型肝炎复发的程度,我们的前期研究证实与以下因素有关:
1.肝外病毒库内的微量乙肝病毒无法彻底清除;
2.长期使用抗病毒药可能导致的病毒变异;
3.即使长期使用HBIG(乙免),仍会有少量顽强的乙肝病毒“逃脱”,此现象称之为病毒逃逸现
象;
4.个别患者受经济条件、健康意识影响擅自停药以及随访依从性较差。
上述因素决定可能需要终生使用抗病毒药和HBIG(乙免),其缺点:费用贵,用药不便。
二,可否在肝移植术后受体人群中重建乙肝主动免疫?
移植前HBV DNA(+)/HBSAG(+)的患者,术后在抗病毒药和HBIG联合预防下,检测HBV DNA(-)、乙肝五项正常,但由于术后乙肝病毒的清除以及受者机体术前免疫功能缺陷的恢复是需要一定时间的,因此需要术后维持正常一年半之后(个别患者由于术前病毒复制量大等因素,需三年),就可以认为达到乙肝病毒临床清除健康状态,大多数患者在术后一年半至五年期间会维持这种状态,术后的这段时间我们认为是重建乙肝主动免疫的最佳时间窗口,此时术后免疫系统有所恢复:
1.患者体内乙肝病毒负荷量很少;
2.术后受体全身状况得到改善;
3.乙肝病毒微生态以及机体免疫微环境发生改变。
我们假定这些因素为术后乙肝主动免疫重建提供了有利的前提条件,乙肝相关性肝病肝移植受体完全有可能通过术后接种乙肝疫苗以打破一个病毒的免疫耐受。根据我们有限的病例数可以看出,疫苗反应强度高、高滴度持续时间长的接种者其术后时间多数超过3年。
三,接种乙肝疫苗的条件和方法。
特别提示: 接种乙肝疫苗时不要停掉抗病毒药和HBIG(乙免),这样即安全又有助于提高乙肝疫苗接种后的阳性反应率,是否有阳性反应只需观察在联合用药情况下,乙肝抗体滴度在长期稳定的基线基础上持续呈线性上升趋势或平稳上升趋势并超过接种前稳定检测值10IU以上。
1.接种对象的纳入标准:(1).肝移植术后时间》18个月;
(2).术后在进行抗病毒药和HBIG联合预防乙肝复发;
(3.无乙肝复发、肝功能基本正常;
(4.较低免疫抑制剂剂量。
2.疫苗及接种程序:(1).乙肝疫苗:“安在适TM”(Engeris BTM)/Twinflix
成分:重组乙肝病毒表面抗原(S蛋白)
规格:20ug /支(购自葛兰素史克生物制品(中国)公司
(2).接种方案:第一周期:第0、1、2、6个月接种疫苗
第一个周期完成后随访8个月;
第二周期:第0、1、2、3个月接种疫苗
第二周期完成后随访9个月。
(3).接种方法:上臂三角肌肌肉注射,40ug/次。
3.抗-HBIG滴度的检测及结果判断:
(1)样本采集:每次疫苗接种1个月后或每个周期随访结束时抽取接种者空腹外周静脉血
3ml;
(2)检测方法:化学发光免疫分析法定量测定抗-HBIG滴度;
(3)阳性反应:乙肝抗体滴度在长期稳定的基线基础上持续呈线性上升趋势或平稳上升趋
势并超过接种前稳定检测值10IU以上;
4.成功标准:乙肝抗体滴度在长期稳定的基线基础上持续呈线性上升趋势并超过接种前稳定检测值100%以上,停用外源性
HBIG(乙免)6个月后仍能长期持续,并且滴度下降后通过强化疫苗注射后能马上恢复原滴度水平。
四,抗-HBS滴度维持时间。
1, 健康成年人接种乙肝疫苗后产生抗-HBS一般可以维持长达3-5年,甚至更久;
2, 但是根据我们的结果显示:
(1)肝移植受体术后对疫苗反应性较低,故重复多次乙肝疫苗免疫接种会增加受试者抗体反
应率;
(2)部分乙肝相关性肝病肝移植受体在打破免疫耐受、重建乙肝主动免疫后,可以停用抗病
毒药物和HBIG(乙免);但是由于产生的抗-HBS滴度较健康人明显缩短,故应定期
(3-6个月)重复强化免疫接种,方能维持较高的抗体滴度;相比联合用药这是一种更
加简便、经济、有效地方法。
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