[推荐]肝移植术后乙肝复发的预防与治疗

00700

肝移植术后乙肝复发的预防与治疗 北京友谊医院 刘建 吴国聪 张忠涛

　　一、资料与方法

　　截止2004年5月，因乙肝相关性终末期肝病和／或合并肝细胞癌于我院接受肝移植手术并随访超过1年的患者共11例，年龄29至62岁，平均45岁，其中男性10人，女性1人。随访超过1年的有3例，超过2年的5例，超过3年的3例。术前诊断为乙肝后肝硬化10例，乙肝后肝硬化合并原发性肝细胞癌1例。

　　1、术前情况：

　　术前肝功能分级均为Child-Pugh C级，均存在不同程度的腹水、血氨异常、凝血机能障碍。3例合并重度低蛋白血症，2例合并中度低蛋白血症，2例合并轻度低蛋白血症。4例术前有上消化道出血病史。5例合并不同程度的肝性脑病，见表1 　术前乙肝两对半及HBV-DNA检查示6例(例1、3、4、6、10、11)术前HBV复制活跃，余为HBV低度复制或HBsAg阴性。见表2。

　术前肝肾功能检查示2例(例1、6)肝功能损害较严重，余9例肝功能轻度损害或正常。5例(例4、5、6、7、11)存在不同程度的肾功能损害，其中1例(例7)行肝肾联合移植术。见表3。 　　术前胆红素相关检查示所有患者胆红素均有不同程度升高，其中3例(例3、6、9)胆红素明显升高。总胆汁酸(TBA)均升高，胆碱酯酶(CHE)均降低。见表4。 　　2、手术方法：

　　1例(例1)采用经典原位肝移植术，余10例采用背驼式原位肝移植术(Piggyback Orthotopic Liver Transplantation, POLT)

　　3、预防HBV复发方案：

　　结合文献，根据国情，我们制定了肝移植围手术期拉米夫定联合低剂量HBIG预防肝移植术后乙肝复发的方案，所有患者均采用此方案，即：术前所有患者均服用拉米夫定２周以上；术中对于术前HBV-DNA(-)合并 HBeAg(-)的患者，术中予HBIG 2000IU 肌注。对于术前HBV-DNA(＋)或 HBeAg(＋)的患者，术中予HBIG 4000IU 肌注。对于术前HBV-DNA(＋)并 HBeAg(＋)的患者，术中予HBIG 6000IU肌注；术后在长期服用拉米夫定的同时，术后１周每日HBIG 800IU 肌注。术后２周起调整 HBIG 用量，使 HBsAb滴度>500IU/L而<1000IU/L, 维持６个月；术后６月后调整 HBIG 用量，使 HBsAb滴度>300IU/L而<500IU/L，维持１年；术后１年后调整 HBIG 用量，使 HBsAb滴度>100IU/L而<300IU/L，此后长期维持。见表5 　　4、抗移植肝排异：采用FK506＋骁悉＋激素或环孢霉素A(Ccyclamycin A，CsA)＋骁悉＋激素三联免疫抑制方案。

　　FK506的应用方案：起始剂量为0.1mg/kg·d，并调整药物用量使血药浓度谷值为1个月内10-15ng/ml，1-3月8-10ng/ml，3个月以上为5-10ng/ml。

　　环孢霉素A的应用方案：术前1天予6-8mg/kg，分两次服用，术后第一天开始口服，剂量8-10mg/kg·d，并调整药物用量使空腹血药浓度为：术后1月内，300-400ng/ml；术后3-6月，200-250ng/ml；术后6-12月，150-200ng/ml；术后1年以上，100-150ng/ml。

　　骁悉的应用方案：术后1个月内为2g／d，分2次服用，1-3月为1.5g/d，3-6月为1g/d，此后可考虑停药。

　　激素的应用方案：肝移植术中无肝期开放血流前，静脉应用甲强龙1g。术后常规为第一天静脉给予甲强龙500mg，第二天240mg，此后每日减为40mg，直至第七天静脉应用甲强龙40mg后，改为口服强的松。术后3个月内口服强的松20mg／d，3-6个月15mg/d，6个月后5-10mg/d。服用激素12个月至18个月后停药。

　　5、观察方法：1、肝功能：于术后一周每日监测，术后1月每两周监测1次，术后半年每1个月监测1次，术后7个月到1年每3个月监测1次，术后1年以后每6月监测1次；2、血清HBV标志物主要包括乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎表面抗体(HBsAb)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)、乙型肝炎e抗体(HBeAb)、和乙型肝炎核心抗体 (HBcAb)，监测时间同肝功能；3、HBV-DNA，采用荧光定量聚合酶链反应(PCR)法，监测时间同肝功能；4不定期行肝穿刺活检明确有无乙肝复发或移植肝排异。

　　6、乙肝复发的诊断标准：血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)(+)及HBV-DNA(+)，即采用荧光定量聚合酶链反应(PCR)法检测结果HBV-DNA＞103copy/ml。肝穿刺活检出现特征性的病理变化即纤维性胆汁淤积性肝炎（fibrosing cholestatic hepatitis, FCH）：融合的肝细胞呈气球样变性，进而出现溶解性坏死,甚至小叶崩解，门静脉周围纤维组织增生，肝细胞内有淤胆现象，炎性细胞浸润并不明显，抗HBsAg和HBcAg染色，几乎所有的肝细胞呈阳性反应。

霏扬

是不是没写完呢？